2) коагуляционный (+)
3) поверхностный
4) рыхлый
Кислоты вызывают преимущественно коагуляционный некроз, поскольку ионы водорода денатурируют и коагулируют белки клеток, одновременно вызывая дегидратацию тканей и тромбоз мелких сосудов. В зоне повреждения формируется плотный струп — сухой или относительно плотный, окрашенный в зависимости от вещества от серо-белого до бурого или чёрного. Такой струп частично ограничивает дальнейшее проникновение кислоты в глубжележащие слои, однако при воздействии концентрированных растворов некроз может быть глубоким и распространяться на мышечную оболочку и органы.
В отличие от кислот, щёлочи обычно вызывают колликвационный, или ли́квефакционный, некроз: омыление жиров и растворение белков приводят к образованию рыхлых масс, поэтому химическое вещество проникает глубже. Творожистый некроз характерен прежде всего для казеозного поражения при туберкулёзе, а поверхностность не является обязательным признаком кислотного ожога. При химическом поражении пищевода и желудка глубину повреждения оценивают после стабилизации состояния пациента, преимущественно при ранней эзофагогастродуоденоскопии; выраженность поражения слизистой рта не всегда отражает тяжесть внутриполостного ожога.
Морфологический тип некроза имеет практическое значение для прогноза: коагуляционный струп уменьшает распространение агента, но зона ишемии вокруг него может поддерживать воспаление и последующее рубцевание. При подозрении на проглатывание кислоты не следует вызывать рвоту или пытаться проводить химическую нейтрализацию, поскольку повторный контакт и экзотермическая реакция способны усилить ожог. Тактика включает обеспечение проходимости дыхательных путей, оценку перфорации и медиастинита, обезболивание, инфузионную поддержку и эндоскопическую градацию повреждения.
| Фактор или ситуация | Преимущественный тип повреждения | Основной механизм | Морфологический признак | Клиническое значение |
|---|---|---|---|---|
| Концентрированные минеральные кислоты | Коагуляционный некроз | Денатурация белков, дегидратация, сосудистый тромбоз | Плотный суховатый струп | Проникновение частично ограничивается, но глубокий ожог и перфорация возможны |
| Щёлочи | Колликвационный некроз | Омыление липидов и растворение белков | Рыхлые влажные ткани без полноценного защитного струпа | Высокий риск глубокого поражения пищевода и окружающих тканей |
| Термический ожог | Коагуляционный некроз | Действие высокой температуры с денатурацией белков | Гиперемия, пузыри, некротический струп различной глубины | Глубина определяется температурой и длительностью контакта |
| Казеозный некроз | Специфический творожистый тип | Иммуновоспалительное разрушение тканей при хронической инфекции | Сухие бело-жёлтые творожистые массы | Типичен для туберкулёзного поражения, а не для химического ожога кислотой |
| Кислотный ожог пищевода или желудка | Коагуляционный некроз слизистой и подлежащих слоёв | Прямое химическое повреждение с последующей ишемией | Эрозии, язвы, струп, отёк; глубина устанавливается эндоскопически | Возможны кровотечение, стриктуры и перфорация |
| Эндоскопическая оценка | Не определяет тип некроза, а устанавливает его распространённость | Визуализация слизистой и глубины поражения после стабилизации | От гиперемии и отёка до язв, циркулярного некроза и отсутствия жизнеспособной ткани | Используется для прогноза и выбора дальнейшей тактики |
Коагуляционный некроз является закономерным результатом кислотной денатурации тканевых белков. Плотный струп не гарантирует поверхностного поражения и не исключает поздних осложнений, включая стриктуры и рубцовую деформацию. Тяжесть химического ожога определяют концентрация и количество вещества, длительность контакта, анатомическая зона и наличие осложнений. Поэтому морфологическое распознавание типа некроза должно сочетаться с эндоскопической и клинической оценкой глубины повреждения.