2) стриктуре холедоха
3) стриктуре общего печёночного протока
4) холедохолитиазе
Изолированная стриктура пузырного протока не вызывает механической желтухи, поскольку пузырный проток обеспечивает сообщение желчного пузыря с общим желчным протоком, но не является основным путем оттока желчи из печени. При сохранённой проходимости общего печёночного протока и холедоха желчь поступает в двенадцатиперстную кишку, поэтому возможны застой желчи в желчном пузыре, его растяжение и хроническое воспаление, но системный холестаз не формируется.
Стриктуры общего печёночного протока или холедоха, а также конкремент в холедохе непосредственно нарушают магистральный отток желчи и приводят к внепечёночному холестазу. Типичны повышение уровня прямого билирубина, щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы, расширение желчных протоков выше места препятствия по данным ультразвукового исследования, магнитно-резонансной холангиопанкреатографии или эндоскопической ретроградной холангиографии. Важно отличать изолированную стриктуру пузырного протока от синдрома Мириззи, при котором камень в его проксимальном отделе или в кармане Гартмана сдавливает общий печёночный проток и уже может вызвать желтуху.
| Патологический процесс | Уровень нарушения оттока | Основной механизм | Вероятность механической желтухи | Типичные диагностические признаки |
|---|---|---|---|---|
| Изолированная стриктура пузырного протока | Боковая ветвь желчных путей | Нарушение опорожнения желчного пузыря | Обычно отсутствует | Изменения желчного пузыря без расширения магистральных протоков и без выраженного холестаза |
| Синдром Мириззи | Общий печёночный проток | Внешнее сдавление протока конкрементом в пузырном протоке или кармане Гартмана | Возможна, нередко выраженная | Желтуха, расширение протоков выше зоны компрессии, конкремент и воспалительные изменения в области шейки пузыря |
| Стриктура общего печёночного протока | Проксимальная часть внепечёночных желчных путей | Рубцовая, воспалительная или ятрогенная обструкция основного желчного русла | Высокая | Расширение внутрипечёночных протоков, холестатический профиль биохимических показателей |
| Стриктура холедоха | Дистальная часть внепечёночных желчных путей | Сужение общего пути оттока желчи в двенадцатиперстную кишку | Высокая | Расширение холедоха и нередко внутрипечёночных протоков проксимальнее стриктуры |
| Холедохолитиаз | Просвет холедоха | Механическая закупорка конкрементом | Высокая, часто с приступообразным течением | Камень при УЗИ, МР-холангиографии или ЭРХПГ; возможны билиарная колика, холангит, повышение прямого билирубина |
| Полная обструкция магистрального протока | Общий печёночный проток или холедох | Прекращение поступления желчи в кишечник | Выраженная | Ахоличный стул, тёмная моча, кожный зуд, желтуха и значительное расширение желчных путей выше препятствия |
Таким образом, ключевым критерием является вовлечение магистрального желчного русла, а не наличие любой патологии желчных путей. При подозрении на обструкцию сначала обычно выполняют ультразвуковое исследование, после чего уточняют уровень и причину блока с помощью МР-холангиографии или эндоскопических методов. Лечение направлено на восстановление оттока желчи: при холедохолитиазе выполняют эндоскопическое удаление конкремента, а при значимых стриктурах применяют эндоскопическое стентирование или реконструктивное хирургическое вмешательство.