2) под краями сшитого апоневроза интраперитонеально (+)
3) поверх краев сшитого апоневроза
4) под краями сшитого апоневроза в слоях брюшной стенки вне брюшной полости
IPOM (intraperitoneal onlay mesh) — метод укрепления брюшной стенки, при котором сетчатый эндопротез располагают со стороны брюшной полости, непосредственно под зоной апоневротического дефекта. При закрытии грыжевых ворот апоневрозом сетка укладывается интраперитонеально с перекрытием линии швов; поэтому отмеченный вариант соответствует принципу IPOM. В современной практике часто используется разновидность IPOM-plus, при которой грыжевой дефект предварительно ушивают, а затем усиливают протезом.
Интраперитонеальное положение требует применения композитных сеток с противоспаечным покрытием, поскольку обычный полипропилен при контакте с кишечником может вызывать плотные висцеральные спайки, кишечную непроходимость или свищи. Эндопротез должен перекрывать края дефекта с достаточным запасом и надежно фиксироваться швами, спиральными фиксаторами или их комбинацией. Ушивание апоневроза при IPOM-plus восстанавливает непрерывность мышечно-апоневротического слоя, уменьшает риск послеоперационного выпячивания сетки и формирования серомы.
Другие варианты отличаются уровнем размещения протеза. При onlay сетка находится поверх апоневроза, при inlay — в пределах грыжевого дефекта между его краями, а при sublay или ретроректальном способе — в слоях брюшной стенки вне брюшной полости. Следовательно, ключевым диагностическим признаком методики IPOM является именно внутрибрюшинное расположение эндопротеза, а не его размещение в тканях передней брюшной стенки.
| Методика | Положение эндопротеза | Состояние грыжевого дефекта | Контакт с органами брюшной полости | Ключевая особенность |
|---|---|---|---|---|
| IPOM | Интраперитонеально, под апоневрозом и краями дефекта | Может оставаться незакрытым; сетка перекрывает дефект | Возможен, поэтому требуется барьерное покрытие | Внутрибрюшинное укрепление брюшной стенки |
| IPOM-plus | Интраперитонеально под линией ушитого апоневроза | Дефект предварительно ушит | Допускается только при использовании композитного протеза | Восстанавливает фасциальную непрерывность и снижает риск булжинга |
| Onlay | Поверх передней поверхности апоневроза | Обычно закрыт первичным швом | Отсутствует | Протез расположен в подкожных слоях над апоневрозом |
| Inlay | В пределах грыжевого дефекта между его краями | Края дефекта не сводятся над сеткой | Отсутствует | Не формирует полноценного перекрытия и характеризуется большей нагрузкой на фиксацию |
| Sublay, ретроректальный способ | Под задним листком влагалища прямых мышц или в ретромускулярном пространстве | Обычно дефект закрыт | Отсутствует | Протез находится вне брюшной полости и хорошо защищен мягкими тканями |
| Предбрюшинная пластика | Между брюшиной и мышечно-апоневротическими слоями | Как правило, края дефекта сближены | Отсутствует | Позволяет избежать непосредственного контакта сетки с кишечником |
| Bridging repair | Чаще интраперитонеально или ретромускулярно, с перекрытием дефекта | Края апоневроза не ушиты и соединяются только протезом | Зависит от выбранного уровня установки | Применяется при невозможности первичного сведения краев, но сопровождается большей нагрузкой на сетку |
Выбор уровня имплантации определяется размером и локализацией дефекта, состоянием тканей, наличием спаек и риском повреждения кишечника. Для IPOM особенно важны адекватное перекрытие грыжевых ворот и исключение прямого контакта незащищенного материала с внутренними органами. При загрязненной или инфицированной операционной ране использование постоянного интраперитонеального протеза требует особой осторожности. Таким образом, сочетание ушитого апоневротического дефекта с расположенной под ним внутрибрюшинной композитной сеткой соответствует варианту IPOM-plus.