2) одно- или двусторонней эмпиемы плевры
3) гнойного медиастинита или перикардита (+)
4) локального поражения кожи и подкожной клетчатки
После срединной стернотомии инфекционный процесс может оставаться поверхностным, но клинически наиболее значимым вариантом является глубокая инфекция области операции — постстернотомный гнойный медиастинит с возможным вовлечением перикарда. Грудина непосредственно отделяет послеоперационную рану от переднего средостения; при расхождении краёв грудины, нарушении кровоснабжения тканей и наличии инфицированных шовных материалов бактерии легко распространяются в ретростернальное пространство. Поэтому нагноение часто осложняется флегмоной средостения, гнойным перикардитом, нестабильностью грудины и системной воспалительной реакцией.
К признакам глубокого процесса относятся лихорадка, интоксикация, нарастающая загрудинная боль, гиперемия и инфильтрация раны, выделение гноя, крепитация или патологическая подвижность грудины. Диагноз подтверждают компьютерной томографией органов грудной клетки с выявлением жидкости, газа и инфильтрации в переднем средостении, а также обнаружением гноя или возбудителя при хирургической ревизии и посеве глубоких тканей. Перикардиальное распространение может проявляться выпотом, нарушением диастолического наполнения сердца и угрозой тампонады; эхокардиография позволяет своевременно выявить эти осложнения.
Лечение глубокого постстернотомного инфицирования основано на незамедлительной хирургической санации: вскрытии и дренировании очага, удалении некротизированных тканей и нестабильных инфицированных фиксаторов, взятии материала на микробиологическое исследование. Антибактериальную терапию начинают эмпирически с последующей коррекцией по результатам посева; при обширном дефекте часто применяют лечение отрицательным давлением и этапное закрытие раны. Поверхностное поражение кожи и подкожной клетчатки, эмпиема плевры или остеомиелит рёбер могут сопутствовать инфекции, но не являются наиболее типичным основным проявлением нагноения после стернотомии.
| Вариант осложнения | Локализация и механизм | Ключевые клинические признаки | Подтверждение и основной принцип лечения |
|---|---|---|---|
| Поверхностная инфекция раны | Кожа и подкожная клетчатка без проникновения за фасцию | Гиперемия, болезненность, локальное отделяемое; грудина стабильна | Клиническая оценка; местная обработка, дренирование при абсцессе, антибиотики по показаниям |
| Постстернотомный гнойный медиастинит | Глубокая инфекция ретростернального пространства и переднего средостения | Лихорадка, выраженная интоксикация, загрудинная боль, гной, расхождение или нестабильность грудины | КТ грудной клетки, хирургическая ревизия, посев глубоких тканей; срочная санация и дренирование |
| Стернальный остеит или остеомиелит | Инфекционное поражение костной ткани грудины, часто вторичное при глубокой инфекции | Длительное или рецидивирующее течение, болезненность и нестабильность костных фрагментов | КТ, интраоперационная оценка кости; иссечение нежизнеспособных тканей и реконструктивное закрытие |
| Гнойный перикардит | Распространение инфекции на перикардиальную полость | Перикардиальный выпот, тахикардия, одышка, признаки тампонады, иногда гемодинамическая нестабильность | Эхокардиография и исследование перикардиальной жидкости; срочное дренирование и системная антибиотикотерапия |
| Эмпиема плевры | Инфицирование плевральной полости, нередко как вторичное осложнение медиастинита | Лихорадка, боль при дыхании, одышка, односторонний или двусторонний плевральный выпот | УЗИ или КТ, пункция с исследованием жидкости; дренирование плевральной полости |
| Остеомиелит рёбер | Редкое локальное поражение рёбер, обычно при распространении инфекции или травме тканей | Фокальная боль и инфильтрация в проекции ребра, без обязательного поражения средостения | КТ или МРТ; длительная антибактериальная терапия и удаление секвестров при необходимости |
Таким образом, ключевым признаком неблагоприятного течения является переход инфекции из зоны кожной раны в глубокие ткани за грудиной. Нестабильность грудины и гнойное отделяемое требуют исключения медиастинита даже при отсутствии выраженных изменений кожи. Отсутствие роста микроорганизмов в поверхностном мазке не исключает глубокой инфекции, поэтому решающее значение имеют визуализация и материал, полученный при ревизии. Раннее хирургическое лечение снижает риск сепсиса, полиорганной недостаточности и летального исхода.