2) лучевую
3) наружную сонную
4) подколенную (+)
Правильный ответ — подколенная артерия. При её острой перевязке выключается магистральный приток к обеим артериям голени, вследствие чего резко уменьшается перфузия стопы и дистальных отделов конечности. Коллатеральная сеть коленного сустава, образованная геникуллярными ветвями, может частично компенсировать кровоток, однако её эффективности нередко недостаточно, особенно при проксимальном уровне перевязки, повреждении сосудов, артериальном спазме, тромбозе или исходном атеросклеротическом поражении.
Перевязка артерий верхней конечности чаще переносится лучше благодаря развитым обходным путям: для плечевой артерии существенное значение имеют глубокая артерия плеча и артериальная сеть локтевого сустава, для лучевой — локтевая артерия, межкостные ветви и ладонные дуги. При выключении подколенной артерии ишемия проявляется отсутствием пульса ниже места повреждения, бледностью или цианозом стопы, снижением кожной температуры, болью, парестезиями и нарушением активных движений. Появление анестезии и паралича указывает на критическую ишемию; необратимая стадия характеризуется некрозом мышц и развитием гангрены.
Оценка тяжести острой ишемии проводится клинически по признакам 6 P и с использованием классификации Rutherford. Лодыжечно-плечевой индекс, ультразвуковая допплерография и КТ-ангиография уточняют уровень окклюзии и состояние коллатералей, но не должны задерживать реваскуляризацию при угрожающей жизнеспособности конечности.
| Сосудистый уровень | Основные коллатерали | Вероятный эффект острой перевязки | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Плечевая артерия | Глубокая артерия плеча, верхняя и нижняя локтевые коллатеральные ветви | Часто сохраняется приемлемое кровоснабжение предплечья и кисти | Ишемия зависит от уровня перевязки и состояния локтевой сети |
| Лучевая артерия | Локтевая и общая межкостная артерии, поверхностная и глубокая ладонные дуги | Некроз кисти развивается редко при сохранной локтевой артерии | Необходима оценка проходимости ладонных дуг |
| Наружная сонная артерия | Многочисленные анастомозы лицевой, затылочной, поверхностной височной и противоположной сонных артерий | Обычно не вызывает ишемии мозга, поскольку мозговой кровоток обеспечивается внутренними сонными и позвоночными артериями | Опасность чаще связана с кровотечением, эмболизацией и ишемией отдельных тканей лица |
| Подколенная артерия | Геникуллярная сеть, нисходящая ветвь латеральной артерии, возвратные ветви артерий голени | Высокий риск критической ишемии голени и стопы при недостаточности коллатералей | Наиболее вероятно развитие гангрены среди перечисленных вариантов |
| Rutherford IIa | Конечность погранично угрожаема, чувствительность обычно сохранена | Требуется срочная визуализация и планирование реваскуляризации | Медикаментозная терапия не должна необоснованно откладывать восстановление кровотока |
| Rutherford IIb–III | IIb: выраженный сенсомоторный дефицит; III: глубокая анестезия, паралич, мышечный некроз | IIb требует немедленной реваскуляризации, при III восстановление кровотока может привести к реперфузионному синдрому | При необратимой ишемии рассматривается ампутация нежизнеспособных тканей |
В современной хирургии перевязку подколенной артерии по возможности заменяют временным шунтированием, реконструкцией или эндоваскулярным восстановлением просвета. До операции необходимо оценить жизнеспособность мышц и наличие дистального кровотока. При острой ишемии обычно начинают системную антикоагуляцию нефракционированным гепарином, если отсутствуют противопоказания. Чем дольше сохраняется ишемия и чем выраженнее неврологический дефицит, тем выше вероятность необратимого некроза и гангрены.