2) хирургическое вмешательство
3) гнойный лимфаденит с распространением процесса
4) вовлечение средостения в туберкулезный процесс
Наиболее частым источником острого медиастинита является перфорация пищевода, включая спонтанный разрыв при синдроме Бурхаве и ятрогенные повреждения после эндоскопических или инструментальных вмешательств. Через дефект в средостение быстро поступают слюна, желудочное содержимое и инфицированный секрет; формируются флегмона, некроз тканей и тяжелая полимикробная инфекция. Особенно быстро процесс развивается при повреждении грудного отдела пищевода, поскольку воспаление распространяется по рыхлой клетчатке заднего средостения.
Клинически характерны внезапная интенсивная загрудинная или эпигастральная боль, рвота в анамнезе, лихорадка, тахикардия, одышка, дисфагия и подкожная эмфизема; сочетание боли, рвоты и подкрепитации расценивается как важный ориентир на разрыв пищевода. Основной метод подтверждения — компьютерная томография грудной клетки с контрастированием: выявляются пневмомедиастинум, жидкость и газ в средостении, утолщение стенки пищевода, плевральный выпот и экстравазация контраста. Дополняющим исследованием служит рентгеноконтрастная эзофагография, обычно начиная с водорастворимого контраста.
| Вариант медиастинита | Механизм и типичный источник | Ключевые диагностические признаки | Основной принцип лечения |
|---|---|---|---|
| После перфорации пищевода | Затекание слюны и желудочного содержимого в средостение; часто связано с синдромом Бурхаве или ятрогенной травмой | Пневмомедиастинум, жидкостные скопления, дефект стенки пищевода, контрастная утечка; возможны плевральный выпот и эмпиема | Неотложные антибиотики, голод, дренирование, ушивание или эндоскопическое закрытие дефекта, обеспечение энтерального или парентерального питания |
| Послеоперационный | Несостоятельность швов пищевода, желудка или трахеобронхиального дерева, инфицирование после стернотомии | Связь с операцией, лихорадка, тахикардия, отделяемое по дренажам; КТ выявляет скопления и несостоятельность анастомоза | Контроль источника инфекции: санация и дренирование, коррекция несостоятельности, антибиотикотерапия |
| Нисходящий некротизирующий | Распространение одонтогенной или шейной инфекции по фасциальным пространствам в средостение | Флегмона шеи, одонтогенный очаг, отек мягких тканей, газ и жидкость по клетчаточным пространствам на КТ | Немедленное вскрытие и дренирование шеи и средостения с санацией первичного очага |
| При гнойном лимфадените | Прорыв инфицированных лимфатических узлов и локальное распространение гноя | Регионарный инфекционный очаг; медиастинальные абсцессы обычно более ограничены, отсутствуют признаки повреждения пищевода | Антибиотики и хирургическое дренирование сформировавшихся гнойных полостей |
| Туберкулезный | Специфическое поражение лимфатических узлов или тканей средостения; обычно хроническое, а не острое течение | Медленное развитие симптомов, казеозные лимфоузлы, очаги в легких; подтверждение микробиологическими и морфологическими методами | Специфическая противотуберкулезная терапия, хирургическое вмешательство — по показаниям при осложнениях |
| Острое инфекционное поражение без установленной перфорации | Гематогенное или контактное распространение инфекции встречается значительно реже | КТ-признаки воспаления средостения при отсутствии дефекта пищевода и явного послеоперационного или шейного источника | Поиск и устранение первичного очага, широкоспектрная антибактериальная терапия, дренирование по показаниям |
Медиастинит после разрыва пищевода относится к жизнеугрожающим состояниям и требует лечения в первые часы после установления диагноза. Отсутствие выраженной экстравазации контраста не исключает перфорацию, особенно при небольшом или прикрытом дефекте, поэтому решающую роль часто играет совокупность клинических и КТ-признаков. При позднем обращении быстро присоединяются септический шок, дыхательная недостаточность и полиорганная дисфункция. Тактика определяется сроком повреждения, его локализацией, размером дефекта и распространенностью медиастинального и плеврального загрязнения.