2) синдром местных воспалительных изменений (+)
3) синдром эндогенной интоксикации
4) полиорганная недостаточность
Синдром местных воспалительных изменений является наиболее частым проявлением хирургической инфекции, поскольку инфекционный процесс обычно начинается и первоначально локализуется в тканях: коже, подкожной клетчатке, ране, органе или анатомической полости. Повреждение тканей и распознавание микробных компонентов клетками врождённого иммунитета активируют выброс цитокинов, расширение сосудов, повышение сосудистой проницаемости и миграцию нейтрофилов. В результате формируются гиперемия, локальное повышение температуры, отёк, боль и нарушение функции — классические признаки воспаления; при гнойном процессе присоединяются инфильтрация, флюктуация, гнойное отделяемое или полость абсцесса.
Системная воспалительная реакция, эндогенная интоксикация и полиорганная недостаточность отражают уже более тяжёлое или распространённое течение инфекции и встречаются не у каждого пациента. Системная воспалительная реакция может быть как инфекционной, так и неинфекционной, поэтому сама по себе не равнозначна сепсису. Эндогенная интоксикация связана с поступлением в кровь микробных продуктов, медиаторов воспаления и продуктов тканевого распада, а полиорганная недостаточность развивается при выраженной дисрегуляции воспалительного ответа и нарушении тканевой перфузии.
Диагностика местного синдрома основывается на осмотре, пальпации и оценке функции поражённой области; при глубокой локализации очага необходимы ультразвуковое исследование, компьютерная томография или другие методы визуализации. Следует учитывать, что при иммунодефиците, сахарном диабете, тяжёлой ишемии тканей и глубоком расположении очага внешние признаки могут быть стёрты. Тем не менее именно локальная воспалительная реакция является наиболее распространённой клинической основой хирургической инфекции и определяет необходимость поиска источника и его санации.
| Синдром или состояние | Патогенетическая основа | Основные признаки и критерии | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Местные воспалительные изменения | Вазодилатация, повышение проницаемости сосудов, экссудация и миграция лейкоцитов в очаг | Гиперемия, местная гипертермия, отёк, боль, инфильтрат, нарушение функции; при гнойном процессе — гной, флюктуация, абсцесс | Наиболее частое проявление; указывает на локализацию инфекционного очага и необходимость его санации |
| Системная воспалительная реакция (SIRS) | Распространённая активация медиаторного ответа организма | Классически: не менее 2 признаков — температура >38 или <36 °C, тахикардия, тахипноэ или гипокапния, лейкоцитоз, лейкопения или сдвиг формулы | Маркер системной реакции, но не специфический критерий инфекции; в современной концепции сепсиса не используется изолированно для постановки диагноза |
| Синдром эндогенной интоксикации | Накопление токсических метаболитов, микробных компонентов, цитокинов и продуктов тканевого распада | Слабость, лихорадка, озноб, анорексия, тошнота, тахикардия, изменения лабораторных показателей воспаления и функции органов | Обычно сопровождает более выраженный или распространённый инфекционный процесс; признаки неспецифичны |
| Сепсис | Дисрегулированный ответ на инфекцию с повреждением органов | Жизнеугрожающая органная дисфункция; практически оценивается, в частности, по увеличению SOFA на 2 балла и более относительно исходного уровня | Требует немедленной оценки перфузии, антибактериальной терапии и контроля источника инфекции |
| Полиорганная недостаточность | Сочетанное прогрессирующее нарушение функций двух и более органов вследствие системного воспаления, гипоперфузии и метаболических расстройств | Нарушение дыхания, кровообращения, функции почек, печени, центральной нервной системы или системы гемостаза | Крайнее проявление тяжёлой инфекции и сепсиса, связанное с высоким риском летального исхода |
Выявление местных признаков не отменяет оценки общего состояния пациента и функции жизненно важных органов. Основой лечения хирургической инфекции остаются ранний контроль источника — вскрытие и дренирование гнойного очага, удаление нежизнеспособных тканей — и рациональная антибактериальная терапия. При системных проявлениях дополнительно необходимы мониторинг гемодинамики, коррекция гипоперфузии и органная поддержка. Отсутствие выраженной гиперемии или болезненности не исключает глубокий либо атипично протекающий инфекционный очаг.