2) лапароцентез
3) хирургическое прошивание
4) эндоскопическая облитерация вен (+)
Эндоскопическая облитерация варикозно расширенных вен пищевода направлена непосредственно на источник кровотечения. При эндоскопическом исследовании вены подвергают склеротерапии или, что в современной практике предпочтительнее, лигированию эластическими кольцами; это приводит к тромбозу, закрытию просвета и последующей фиброзной облитерации варикозного узла. После успешного купирования эпизода кровотечения повторные сеансы выполняют до эрадикации вариксов, что существенно снижает вероятность рецидива.
В основе профилактики лежит устранение наиболее опасных коллатералей портальной системы, расположенных в подслизистом слое пищевода. Эндоскопическими признаками высокого риска кровотечения являются крупные варикозные вены, красные стигмы на их поверхности и наличие недавнего кровотечения при отсутствии другой его причины. Медикаментозное снижение портального давления неселективными β-адреноблокаторами также применяется для вторичной профилактики, обычно в сочетании с эндоскопическим лечением, однако изолированная фармакотерапия не устраняет уже сформированный варикозный узел.
| Метод | Основной механизм | Роль при профилактике повторного кровотечения |
|---|---|---|
| Эндоскопическая облитерация/эрадикация | Тромбоз и фиброз варикозных вен после склеротерапии или лигирования | Основной локальный метод; проводится серийно до исчезновения вариксов |
| Неселективные β-адреноблокаторы | Снижение сердечного выброса и спазм спланхнических сосудов с уменьшением портального давления | Важный компонент вторичной профилактики, оптимально в сочетании с эндоскопическим лечением |
| Медикаментозная гемостатическая терапия | Временное уменьшение портального кровотока и давления | Используется преимущественно в остром периоде и не обеспечивает облитерацию вариксов |
| Хирургическое прошивание вен | Механическое закрытие отдельных сосудов через операционный доступ | Инвазивный и менее предпочтительный метод; не устраняет портальную гипертензию |
| Лапароцентез | Удаление асцитической жидкости из брюшной полости | Применяется при напряжённом асците, но не воздействует на варикозные вены и риск кровотечения |
| Трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование | Формирование шунта с прямым снижением портального давления | Резервный метод при рецидивирующем или неконтролируемом кровотечении, особенно при неэффективности стандартной профилактики |
В современной стратегии вторичной профилактики обычно сочетают повторное эндоскопическое лигирование с неселективным β-адреноблокатором при отсутствии противопоказаний. Контрольную эзофагогастродуоденоскопию проводят регулярно, поскольку даже после исчезновения видимых вариксов сохраняется риск их повторного формирования при портальной гипертензии. При декомпенсированном циррозе необходима оценка функции печени и возможности трансплантации. Рецидив кровотечения на фоне оптимального эндоскопического и медикаментозного лечения требует рассмотрения портосистемного шунтирования.