2) тонкоигольная аспирационная биопсия (+)
3) определение уровня онкомаркеров в крови
4) компьютерная томография
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ), предпочтительно под ультразвуковым контролем, является основным методом морфологической верификации узловых образований щитовидной железы. При исследовании клеточного состава пунктата можно выявить признаки папиллярного, медуллярного, анапластического и других вариантов рака, а также доброкачественные коллоидные и гиперпластические процессы. Результат обычно формулируют по системе Bethesda, которая определяет категорию риска злокачественности и дальнейшую тактику — наблюдение, повторную биопсию, молекулярное тестирование или операцию.
Диагностическая ценность ТАБ обусловлена непосредственной оценкой опухолевых клеток, их ядерных и структурных особенностей. Важное ограничение метода связано с фолликулярными образованиями: по цитологическим признакам невозможно достоверно отличить фолликулярную аденому от фолликулярного рака, поскольку диагноз рака устанавливают при обнаружении инвазии капсулы или сосудов в удалённом препарате. Поэтому в части случаев окончательная верификация требует гистологического исследования после хирургического лечения.
Другие методы имеют преимущественно ориентировочное или стадирующее значение. Сцинтиграфия оценивает функциональную активность узла, компьютерная томография — распространённость процесса и поражение окружающих структур, а сывороточные маркеры применяются главным образом для уточнения отдельных форм опухолей и последующего наблюдения. Ни один из них не заменяет цитологическое исследование материала из подозрительного узла.
| Метод | Что оценивает | Основная диагностическая ценность | Ограничения |
|---|---|---|---|
| Ультразвуковое исследование | Размер, структуру и эхогенность узла, контуры, кальцинаты, характер кровотока, регионарные лимфоузлы | Отбор образований с подозрительными признаками для ТАБ и оценка распространённости процесса | Не обеспечивает окончательной морфологической верификации |
| Тонкоигольная аспирационная биопсия | Клеточный состав пунктата | Основной метод дооперационной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений; интерпретация по системе Bethesda | Не всегда позволяет различить фолликулярную аденому и карциному; возможны неинформативные образцы |
| Сцинтиграфия | Функциональную активность ткани и распределение радиофармпрепарата | Выявляет гиперфункционирующие (горячие ) и гипофункционирующие (холодные ) узлы, помогает при тиреотоксикозе | Холодный узел не является синонимом рака, а горячий не исключает злокачественность полностью |
| Компьютерная томография | Размер опухоли, инвазию трахеи, пищевода, загрудинное распространение и метастазы | Стадирование и планирование хирургического вмешательства, особенно при больших или инвазивных образованиях | Не заменяет цитологию; йодсодержащий контраст может ограничить последующее радиойодное лечение |
| Определение сывороточных маркеров | Тиреоглобулин, кальцитонин, РЭА и другие лабораторные показатели | Кальцитонин и РЭА полезны при подозрении на медуллярный рак; тиреоглобулин главным образом применяют для наблюдения после лечения дифференцированного рака | Не обладают достаточной специфичностью для первичной диагностики большинства узлов |
| Гистологическое исследование | Архитектонику опухоли, капсулярную и сосудистую инвазию | Окончательная верификация удалённого образования и определение варианта опухоли | Обычно требует хирургического получения ткани и поэтому не является первичным малоинвазивным методом |
ТАБ должна выполняться из наиболее подозрительного участка узла, обычно под контролем УЗИ, что повышает вероятность получения информативного материала. Тактика зависит не только от цитологической категории Bethesda, но и от ультразвуковых признаков, размера образования, возраста пациента и состояния регионарных лимфоузлов. При подозрении на медуллярный рак дополнительно определяют кальцитонин, а при выявлении метастатических лимфоузлов возможно исследование смыва из иглы на тиреоглобулин или кальцитонин. Таким образом, ТАБ является ключевым методом первичной морфологической диагностики, а визуализация и лабораторные тесты дополняют её на этапах отбора и стадирования.