2) острой кишечной непроходимости
3) обстипации
4) анальной трещины
Жидкий или кашицеобразный чёрный кал с блестящей, липкой, дегтеобразной поверхностью и характерным зловонным запахом называется меленой. Это типичный признак желудочно-кишечного кровотечения, чаще всего из источника, расположенного выше связки Трейтца: язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, эрозивного поражения слизистой, варикозно расширенных вен пищевода, опухоли. При прохождении крови по пищеварительному тракту гемоглобин подвергается воздействию соляной кислоты, пищеварительных ферментов и кишечной микрофлоры с образованием тёмных производных, прежде всего солянокислого гематина.
Для истинной мелены характерны не только чёрный цвет, но и жидкая или полуоформленная консистенция, липкость и зловонный запах. При массивном и быстром кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта возможно выделение неизменённой или малоизменённой крови в виде гематохезии, поэтому цвет стула оценивают вместе с гемодинамикой и клинической картиной. Подтверждение кровопотери включает общий анализ крови в динамике, оценку уровня мочевины и гемоглобина, исследование кала на скрытую кровь и неотложную эзофагогастродуоденоскопию для поиска и эндоскопического гемостаза источника.
Чёрный стул не всегда обусловлен кровью: псевдомелена может возникать при приёме препаратов железа, висмута или некоторых продуктов. В отличие от истинной мелены, при псевдомелене обычно отсутствуют дегтеобразность и характерный запах, а реакция на скрытую кровь отрицательна. Обстипация и кишечная непроходимость проявляются задержкой стула и газов, болевым синдромом, вздутием и рвотой, а анальная трещина обычно вызывает небольшое выделение алой крови на поверхности кала при выраженной боли во время дефекации.
| Состояние | Внешний вид стула | Типичный источник или механизм | Диагностические особенности |
|---|---|---|---|
| Мелена | Чёрный, блестящий, липкий, жидкий или полуоформленный, зловонный | Переваривание крови, чаще при кровотечении из верхних отделов ЖКТ | Положительная реакция на скрытую кровь; требуется оценка гемодинамики и ЭГДС |
| Гематохезия | Алая или тёмно-бордовая кровь, отдельно либо смешанная с калом | Обычно кровотечение из толстой кишки; при массивном кровотечении возможно из верхних отделов ЖКТ | Оценивается вместе с тахикардией, гипотонией и признаками острой кровопотери |
| Псевдомелена при приёме железа или висмута | Тёмный или чёрный кал, чаще без дегтеобразности и резкого запаха | Окрашивание содержимого кишечника лекарственными препаратами | Скрытая кровь обычно не определяется; важен лекарственный анамнез |
| Пищевое окрашивание | Потемнение кала после употребления отдельных продуктов | Пищевые пигменты без кровотечения | Нет симптомов кровопотери, цвет нормализуется после исключения продукта |
| Острая кишечная непроходимость | Чёрный жидкий стул не является характерным признаком | Механическое препятствие или парез кишечника с нарушением пассажа | Схваткообразная боль, вздутие, рвота, задержка стула и газов |
| Обстипация | Отсутствие самостоятельного стула, обычно плотные каловые массы | Устойчивая задержка кишечного содержимого | Не объясняет дегтеобразный чёрный жидкий стул |
| Анальная трещина | Небольшое количество алой крови на кале или туалетной бумаге | Линейный разрыв слизистой анального канала | Резкая боль во время и после дефекации; кровь не подвергается перевариванию |
Мелена рассматривается как потенциально жизнеугрожающий симптом, даже если артериальное давление пока сохранено. Первоначальные мероприятия включают оценку проходимости дыхательных путей, кровообращения, двух периферических венозных доступов и лабораторный контроль кровопотери. После стабилизации пациента выполняют эндоскопический поиск источника и проводят гемостатическое лечение по показаниям. Отсутствие видимой крови в рвотных массах не исключает кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта.