2) непроизвольное мочеиспускание и дефекация
3) одышка, боль в грудной клетке, синусовая тахикардия (+)
4) брадикардия, бронхоспазм, кашель
Наиболее характерное сочетание при острой тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) — внезапно возникшая одышка, боль в грудной клетке и синусовая тахикардия. Обструкция ветвей лёгочной артерии нарушает перфузию альвеол при сохранённой вентиляции, формируя вентиляционно-перфузионное несоответствие и гипоксемию. Повышение давления в лёгочной артерии увеличивает нагрузку на правый желудочек, а гипоксемия и активация симпатической нервной системы вызывают учащение сердечного ритма.
Боль чаще имеет плевральный характер и усиливается при вдохе или кашле, особенно при эмболии периферических ветвей с развитием инфаркта лёгкого. Синусовая тахикардия является наиболее частым электрокардиографическим признаком, однако не обладает достаточной специфичностью и сама по себе не подтверждает диагноз. Отёк лёгких типичнее для острой левожелудочковой недостаточности, тогда как недержание мочи и кала не относится к стандартным проявлениям ТЭЛА; брадикардия возможна преимущественно в терминальных состояниях, а бронхоспазм и кашель встречаются непостоянно.
| Признак или метод | Характеристика при ТЭЛА | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Одышка и тахипноэ | Обычно внезапные; обусловлены гипоксемией и нарушением лёгочной перфузии | Повышают клиническую вероятность ТЭЛА, но неспецифичны |
| Боль в грудной клетке | Чаще плевральная, усиливается при дыхании; при центральной эмболии возможна загрудинная боль | Требует дифференциации с острым коронарным синдромом, пневмонией и пневмотораксом |
| Синусовая тахикардия | Отражает компенсаторную реакцию на гипоксемию, снижение сердечного выброса и стресс | Частый, но неспецифичный ЭКГ-признак; нормальная ЭКГ не исключает ТЭЛА |
| Артериальная гипотензия или шок | Возникают при значительной обструкции сосудистого русла и острой недостаточности правого желудочка | Критерий ТЭЛА высокого риска, требующий неотложной оценки и лечения |
| D-димер | Повышается вследствие активации коагуляции и фибринолиза | Нормальный показатель при низкой или промежуточной клинической вероятности позволяет исключить ТЭЛА; повышение неспецифично |
| КТ-ангиография лёгочных артерий | Выявляет дефект контрастирования в просвете лёгочной артерии или её ветвей | Основной метод подтверждения диагноза у гемодинамически стабильных пациентов |
| Эхокардиография | Может выявить дилатацию и гипокинез правого желудочка, повышение давления в лёгочной артерии | Особенно важна при нестабильной гемодинамике для оценки тяжести и стратификации риска |
При подозрении на ТЭЛА оценивают клиническую вероятность по валидированным шкалам, после чего выбирают исследование D-димера или визуализацию. Лечение включает раннее назначение антикоагулянтной терапии при отсутствии противопоказаний. При ТЭЛА высокого риска с шоком или стойкой гипотензией рассматривают системный тромболизис либо хирургическую или эндоваскулярную эмболэктомию. Кислородотерапия и поддержка гемодинамики проводятся по показаниям, с осторожностью избегая чрезмерной инфузионной нагрузки при правожелудочковой недостаточности.