2) травма грудиной клетки, связанная с переломами и ушибами грудины
3) операция с использованием черезгрудинного доступа (стернотомии) (+)
4) гематогеннное поражение грудины (гематогенный остеомиелит)
Стерномедиастинит в современной клинической практике чаще всего является осложнением срединной стернотомии, выполняемой при операциях на сердце и крупных сосудах. При рассечении грудины нарушается целостность костной ткани и ретростернальных мягких тканей, а после операции могут сохраняться микробная контаминация, ишемия краёв грудины, гематома и мёртвое пространство . При нестабильности грудины инфекция распространяется вглубь, поражая костный регенерат, загрудинную клетчатку и переднее средостение.
Типичные возбудители — представители кожной микрофлоры, прежде всего Staphylococcus aureus и коагулазонегативные стафилококки; возможна полимикробная инфекция. Риск повышают сахарный диабет, ожирение, курение, хроническая обструктивная болезнь лёгких, повторная операция, длительное вмешательство и использование обеих внутренних грудных артерий. Клинически значимыми признаками глубокой инфекции являются лихорадка, нарастающая боль за грудиной, гиперемия и отделяемое из раны, расхождение её краёв, патологическая подвижность грудины и признаки системной воспалительной реакции.
Диагноз подтверждают данными компьютерной томографии органов грудной клетки: выявляют жидкостные скопления или газ в ретростернальном пространстве, деструкцию грудины и распространение воспаления в средостение. Окончательная верификация основана на интраоперационной оценке, выделении возбудителя из глубоких тканей или отделяемого и признаках вовлечения средостения. Лечение требует срочного хирургического контроля источника инфекции — ревизии и санации, удаления некротизированных тканей, дренирования, при необходимости отрицательного давления и стабилизации грудины — в сочетании с системной антибактериальной терапией.
| Этиологический вариант | Механизм развития | Типичные сроки и признаки | Диагностические ориентиры | Основной принцип лечения |
|---|---|---|---|---|
| Постстернотомический стерномедиастинит | Инфицирование операционной раны с переходом на грудину и ретростернальное пространство; способствуют ишемия, гематома и нестабильность грудины | Обычно в первые недели после операции; боль, лихорадка, отделяемое, расхождение или патологическая подвижность грудины | КТ: ретростернальная жидкость или газ, остеомиелит грудины; подтверждение посевом глубоких тканей | Санация и хирургический дебридмент, дренирование, антибиотики, стабилизация грудины и закрытие дефекта |
| Поверхностная инфекция стернотомной раны | Поражение кожи и подкожной клетчатки без вовлечения грудины и средостения | Локальная гиперемия, инфильтрация, небольшое отделяемое; системные проявления обычно менее выражены | Нет нестабильности грудины и глубоких скоплений по КТ; инфекция ограничена мягкими тканями | Местная хирургическая обработка и антибиотикотерапия по показаниям; требуется наблюдение за распространением в глубину |
| Травматический вариант | Прямое повреждение грудины с инфицированием гематомы или открытого перелома | Связан с травмой; боль и деформация после повреждения, признаки инфекции развиваются вторично | Анамнез травмы, КТ-признаки перелома, гематомы и возможного сообщения с передним средостением | Обработка раны, удаление нежизнеспособных тканей, стабилизация перелома и антибактериальная терапия |
| Гематогенный остеомиелит грудины | Занос инфекции в костную ткань из отдалённого очага через кровоток | Развивается без недавней стернотомии; возможны длительная локальная боль, лихорадка и признаки первичного инфекционного очага | Посевы крови, КТ или МРТ грудины, поиск эндокардита, бактериемии и других очагов инфекции | Лечение первичного очага, длительная этиотропная антибиотикотерапия и хирургическая санация при секвестрах или абсцессе |
| Специфическое поражение | Инфекция, вызванная микобактериями, грибами или другими редкими возбудителями, с формированием хронического воспаления | Подострое или хроническое течение, свищи, грануляции, умеренная интоксикация | Специальные посевы, ПЦР и гистологическое исследование; обычный бактериологический посев может быть отрицательным | Длительная специфическая терапия с хирургической санацией по показаниям |
| Асептическая нестабильность грудины | Нарушение консолидации после стернотомии без первичной инфекции; позднее может осложниться инфицированием | Щелканье , боль и подвижность грудины при движении, но без обязательной лихорадки и гнойного отделяемого | КТ подтверждает диастаз или отсутствие сращения; лабораторные признаки воспаления могут отсутствовать | Стабилизация грудины и исключение глубокой инфекции до реконструктивного вмешательства |
Таким образом, ведущая роль срединной стернотомии обусловлена сочетанием хирургического повреждения, микробной контаминации и условий, благоприятных для распространения инфекции в средостение. Особенно важно отличать глубокий постстернотомический процесс от поверхностной инфекции и асептической нестабильности грудины. При подозрении на стерномедиастинит промедление с КТ, забором глубоких образцов и хирургической санацией повышает риск сепсиса, полиорганной недостаточности и летального исхода. Профилактика включает строгую периоперационную антибиотикопрофилактику, адекватный гемостаз, бережное обращение с тканями, надёжную фиксацию грудины и коррекцию факторов риска.