2) вирусные заболевания
3) патологии сердечно-сосудистой системы
4) ятрогенные повреждения при операциях на органах грудной полости (+)
В современной клинической практике ведущей причиной хилоторакса является ятрогенное повреждение грудного протока или его крупных притоков. Оно чаще возникает при операциях на пищеводе, лёгких с медиастинальной лимфодиссекцией, сердце, грудной аорте, органах средостения, а также при вмешательствах в нижних отделах шеи. Рост числа сложных торакальных и сердечно-сосудистых операций привёл к тому, что послеоперационный хилоторакс стал наиболее распространённой формой заболевания.
При нарушении целостности грудного протока хилус — лимфа, богатая хиломикронами, белком, лимфоцитами, иммуноглобулинами и жирорастворимыми витаминами, — поступает в плевральную полость. Накопление жидкости вызывает одышку, чувство тяжести в грудной клетке и компрессию лёгкого, а длительная обильная потеря хилуса приводит к гипопротеинемии, электролитным нарушениям, истощению и вторичной иммунной недостаточности. Молочно-белый вид выпота характерен, но не обязателен, особенно при голодании или ограничении жиров в послеоперационном периоде.
Диагноз подтверждают исследованием плевральной жидкости: концентрация триглицеридов более 110 мг/дл при холестерине менее 200 мг/дл с высокой вероятностью указывает на хилоторакс. Наиболее специфичным признаком является обнаружение хиломикронов методом электрофореза липопротеинов; это исследование особенно важно при уровне триглицеридов 50–110 мг/дл. Лечение начинают с дренирования плевральной полости, ограничения длинноцепочечных жиров с использованием среднецепочечных триглицеридов либо полного парентерального питания; при сохраняющемся высокодебитном истечении применяют эмболизацию или хирургическое лигирование грудного протока.
| Состояние | Характер плевральной жидкости | Основные лабораторные признаки | Дифференциально-диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Истинный хилоторакс | Молочная, опалесцирующая, иногда серозная или кровянистая | Триглицериды >110 мг/дл, холестерин <200 мг/дл; присутствуют хиломикроны | Хиломикроны являются наиболее специфичным подтверждением диагноза. |
| Хилоторакс с пограничными показателями | Внешний вид вариабелен, особенно после голодания | Триглицериды 50–110 мг/дл | Необходим электрофорез липопротеинов для выявления хиломикронов. |
| Псевдохилоторакс | Молочная или мутная жидкость при длительном плевральном выпоте | Триглицериды обычно <50 мг/дл, холестерин >200 мг/дл; возможны кристаллы холестерина | Связан с хроническим воспалением плевры, а не с повреждением грудного протока. |
| Эмпиема плевры | Гнойная, мутная, нередко с неприятным запахом | Низкий pH и глюкоза, высокая активность ЛДГ, выраженный нейтрофильный цитоз | После центрифугирования клеточный осадок отделяется, а надосадочная жидкость становится менее мутной. |
| Злокачественный плевральный выпот | Серозный или геморрагический | Возможны опухолевые клетки при цитологическом исследовании; хиломикроны отсутствуют | Опухоль может быть самостоятельной причиной выпота либо вызвать нехирургический хилоторакс при обструкции грудного протока. |
| Гемоторакс | Кровянистая жидкость | Гематокрит плевральной жидкости составляет не менее 50% гематокрита периферической крови | Указывает на поступление крови в плевральную полость, а не на утечку хилуса. |
Послеоперационное появление значительного плеврального отделяемого, особенно усиливающегося после возобновления энтерального питания, требует исключения повреждения грудного протока. Выбор тактики определяется суточным объёмом потерь, длительностью утечки и общим состоянием пациента. Раннее сокращение лимфообразования позволяет закрыться небольшому дефекту самостоятельно, тогда как продолжающийся высокодебитный хилоторакс требует своевременного инвазивного устранения источника утечки. Одновременно необходимы коррекция белково-энергетической недостаточности, электролитных нарушений и профилактика инфекционных осложнений.