2) хирургическое вмешательство (+)
3) борьба с парезом кишечника
4) рациональная антибиотикотерапия
Основным методом лечения перитонита является хирургическое вмешательство, поскольку оно позволяет устранить непосредственный источник воспаления и микробной контаминации брюшной полости. Операция включает ушивание или резекцию повреждённого органа, устранение перфорации, санацию и дренирование брюшной полости, а при необходимости — декомпрессию кишечника и формирование стомы. При распространённом вторичном перитоните промедление с контролем источника инфекции поддерживает системную воспалительную реакцию и повышает риск септического шока и полиорганной недостаточности.
Показания к экстренной операции определяются клинической картиной и результатами обследования: напряжением мышц передней брюшной стенки, симптомами раздражения брюшины, выраженным болевым синдромом, признаками кишечной непроходимости, свободным газом или жидкостью в брюшной полости, а также нарастающей органной дисфункцией. Компьютерная томография помогает уточнить источник и распространённость процесса у гемодинамически стабильных пациентов, однако при явной картине перитонита не должна откладывать хирургическую тактику.
Антибактериальная терапия, инфузионная и дезинтоксикационная поддержка, коррекция электролитных нарушений и лечение пареза кишечника имеют принципиальное значение, но являются дополнением к контролю источника инфекции. В отдельных случаях ограниченного абсцесса возможно чрескожное дренирование под контролем визуализации, однако при перфорации полого органа или диффузном перитоните требуется оперативная санация. У нестабильных больных применяют тактику сокращённой операции с последующей интенсивной терапией и этапной реконструкцией.
| Форма перитонита | Типичный источник или критерий | Основная лечебная тактика |
|---|---|---|
| Первичный | Инфекция брюшины без явного хирургического источника, например при циррозе и инфицированном асците | Этиотропная антибактериальная терапия, лечение основного заболевания; операция обычно не требуется |
| Вторичный | Перфорация, ишемия или некроз органа, несостоятельность анастомоза, травматическое повреждение | Срочный контроль источника: ушивание, резекция, санация и дренирование брюшной полости |
| Третичный | Сохраняющееся или рецидивирующее воспаление после адекватного лечения вторичного перитонита | Интенсивная терапия, коррекция органной дисфункции, повторная санация или дренирование по показаниям |
| Отграниченный | Локальный инфильтрат или внутрибрюшной абсцесс с ограничением процесса | Антибиотики и чрескожное либо хирургическое дренирование; объём вмешательства определяется анатомией очага |
| Диффузный | Распространение воспалительного экссудата по нескольким отделам брюшной полости, выраженные симптомы раздражения брюшины | Неотложная операция после краткой стабилизации, санация и устранение источника инфекции |
| Перитонит с сепсисом или шоком | Гипотензия, гипоперфузия, лактатацидоз, олигурия, нарушение сознания или дыхательная недостаточность | Одновременная реанимационная поддержка и максимально ранний контроль источника инфекции, при необходимости — damage-control surgery |
Результат лечения определяется не только выбором операции, но и её своевременностью, адекватностью санации и качеством послеоперационной интенсивной терапии. Антибиотики должны назначаться рано, с последующей коррекцией по результатам микробиологического исследования и клиническому ответу. После вмешательства необходимы контроль внутрибрюшной инфекции, восстановление моторики кишечника и профилактика полиорганной недостаточности. Таким образом, операция устраняет причину перитонита, тогда как медикаментозные методы обеспечивают поддержку организма и снижают риск осложнений.