2) малоинвазивный остеосинтез (+)
3) фиксация ортезом
4) фиксация гипсовой повязкой
Переломы проксимального отдела бедренной кости обычно требуют оперативной стабилизации, поскольку из-за действия мышечных сил отломки склонны к смещению, укорочению и ротационной деформации конечности. Малоинвазивный остеосинтез винтами, динамической бедренной системой или проксимальным интрамедуллярным штифтом позволяет восстановить ось и длину бедра, обеспечить устойчивость зоны перелома и создать условия для консолидации. Небольшие хирургические доступы уменьшают повреждение мягких тканей, интраоперационную кровопотерю и выраженность послеоперационного болевого синдрома.
Стабильная внутренняя фиксация дает возможность рано активизировать пациента, проводить профилактику контрактур, тромбоза глубоких вен, гипостатической пневмонии и пролежней. Скелетное вытяжение может временно применяться до операции, однако не обеспечивает ранней функциональной нагрузки и требует длительного постельного режима. Гипсовая повязка и ортез не способны надежно контролировать смещение глубоко расположенных отломков проксимального отдела бедра, поэтому не рассматриваются как полноценная альтернатива оперативному лечению. Раннее хирургическое вмешательство и последующая мобилизация являются основой современной тактики ведения большинства пациентов с переломом бедра.
| Вариант повреждения | Основные признаки | Предпочтительный хирургический подход |
|---|---|---|
| Невколоченный перелом шейки бедра без смещения | Сохранена анатомическая ось, минимальное нарушение кровоснабжения головки | Остеосинтез канюлированными винтами или динамическим винтом |
| Перелом шейки бедра со смещением у молодого пациента | Высокий риск несращения и аваскулярного некроза, необходимость сохранения собственного сустава | Срочная репозиция и внутренняя фиксация |
| Стабильный чрезвертельный перелом | Сохранена медиальная опора, линия перелома проходит через вертельную область | Динамическая бедренная система или проксимальный штифт |
| Нестабильный чрезвертельный перелом | Разрушение заднемедиальной опоры, многооскольчатость, обратная косая линия | Интрамедуллярный остеосинтез проксимальным бедренным штифтом |
| Подвертельный перелом | Значительные деформирующие мышечные силы, склонность к варусному смещению и замедленному сращению | Длинный блокируемый цефаломедуллярный штифт |
| Смещенный внутрисуставной перелом у пожилого пациента | Остеопороз, нарушение кровоснабжения головки, низкая вероятность надежного сращения | Чаще гемиартропластика или тотальное эндопротезирование |
| Консервативное ведение | Крайне высокий операционно-анестезиологический риск либо отдельные стабильные повреждения | Обезболивание, уход и ранняя допустимая мобилизация; применяется как исключение |
Выбор имплантата определяется локализацией и стабильностью перелома, качеством костной ткани, возрастом и функциональным статусом пациента. Для большинства вертельных и подвертельных повреждений малоинвазивный остеосинтез обеспечивает наиболее благоприятное сочетание механической прочности и низкой травматичности доступа. При смещенных переломах шейки бедра у пожилых пациентов предпочтение нередко отдается эндопротезированию, поскольку оно устраняет риск несращения головки. Следовательно, ключевым принципом лечения является не длительная внешняя иммобилизация, а раннее восстановление опороспособности конечности с помощью стабильной хирургической фиксации или замещения сустава.