2) любого слоя кожи
3) кожи и глубжележащих тканей (+)
4) эпидермиса и сосочкового слоя дермы
Ожог III степени по МКБ-10 относится к глубокому термическому повреждению, при котором возникает некроз всей толщи кожи — эпидермиса и дермы — с возможным распространением на подкожную клетчатку и другие подлежащие ткани. Поэтому отмеченный ответ отражает принципиальное отличие глубокого ожога от поверхностных поражений, ограниченных эпидермисом или отдельными слоями дермы. В формулировках МКБ-10 ожоги III степени характеризуются полной утратой кожного покрова и глубоким некрозом подлежащих тканей.
Повреждение развивается вследствие необратимой денатурации белков, тромбоза микроциркуляторного русла и коагуляционного некроза. Разрушаются волосяные фолликулы, сальные и потовые железы, содержащие эпителиальные клетки, за счет которых происходит самостоятельное заживление менее глубоких ожогов. В результате полноценная спонтанная эпителизация становится невозможной либо крайне ограниченной, а раневой дефект обычно требует хирургического удаления некротических тканей и аутодермопластики.
Клинически глубокий ожог проявляется плотным сухим или влажным струпом белого, бурого либо черного цвета, отсутствием капиллярного наполнения и значительным снижением болевой чувствительности в центре поражения из-за разрушения нервных окончаний. При этом окружающие участки частичного повреждения дермы могут оставаться резко болезненными. Следует учитывать, что поражение мышц, сухожилий или костей в Российской клинической классификации обычно относят уже к IV степени, тогда как определяющим признаком III степени по МКБ-10 остается полнослойная утрата кожи с глубоким тканевым некрозом.
| Глубина поражения | Поврежденные структуры | Характерные признаки | Способность к заживлению |
|---|---|---|---|
| Поверхностный ожог, I степень | Только эпидермис | Гиперемия, отек, выраженная болезненность, пузыри отсутствуют | Полная эпителизация без рубца |
| Поверхностный дермальный ожог, II степень | Эпидермис и поверхностная часть дермы | Пузыри, влажное розовое дно, сохраненное капиллярное наполнение, резкая боль | Самостоятельное заживление за счет придатков кожи |
| Глубокий дермальный ожог, IIIА степень | Эпидермис и значительная часть дермы; отдельные придатки кожи сохранены | Бледное или пятнистое дно, замедленное капиллярное наполнение, сниженная чувствительность | Возможна длительная эпителизация с высоким риском рубцевания |
| Полнослойный ожог, III степень по МКБ-10 | Вся толща эпидермиса и дермы, нередко подкожная клетчатка | Плотный струп, отсутствие побледнения при надавливании, тромбированные сосуды, гипестезия или анестезия | Самостоятельная эпителизация практически невозможна |
| Глубокий ожог, IIIБ степень по Российской классификации | Полный некроз кожи с разрушением эпителиальных резервов | Сухой коричневый или черный струп, отсутствие капиллярного ответа и болевой чувствительности | Обычно необходимы некрэктомия и кожная пластика |
| Ожог IV степени | Кожа, подкожная клетчатка, фасции, мышцы, сухожилия или кости | Глубокий обугленный струп, выраженный тканевый дефект, возможное нарушение функции конечности | Требуется хирургическое лечение, иногда реконструктивная операция или ампутация |
Окончательную глубину ожога определяют по совокупности клинических признаков, поскольку в первые часы границы жизнеспособных и некротизированных тканей могут быть нечеткими. Повторная оценка раны особенно важна в первые несколько суток, когда нарушения микроциркуляции способны вызвать углубление первоначального повреждения. При полнослойных ожогах ранняя некрэктомия уменьшает объем нежизнеспособных тканей и инфекционные риски, а закрытие дефекта кожным трансплантатом восстанавливает защитный барьер. Площадь глубокого поражения дополнительно учитывают при оценке риска ожогового шока и выборе объема интенсивной терапии.