2) сразу же при поступлении
3) через 4 часа после поступления
4) на следующий день
При тяжёлом шоке первичная хирургическая обработка раны выполняется после выведения пациента из шока, поскольку вначале необходимо устранить непосредственные угрозы жизни: обеспечить проходимость дыхательных путей и оксигенацию, остановить массивное кровотечение, восстановить циркулирующий объём, скорректировать гипоперфузию и нарушения гемостаза. Полноценная обработка раны обычно требует обезболивания или анестезии, которые могут вызвать дополнительную вазодилатацию, угнетение сердечной деятельности и усугубление артериальной гипотензии.
На фоне декомпенсированного шока снижена перфузия тканей, нарастают метаболический ацидоз, гипотермия и коагулопатия. В этих условиях расширенное рассечение раны, иссечение нежизнеспособных тканей и ушивание повышают риск неконтролируемого кровотечения, прогрессирования полиорганной недостаточности и инфекционных осложнений. Поэтому сначала проводят противошоковые мероприятия и временную остановку наружного кровотечения, а после стабилизации гемодинамики — ревизию, удаление загрязнённых и некротизированных тканей, окончательный гемостаз и решение о способе закрытия раны.
| Этап оказания помощи | Основная цель | Допустимые действия | Критерий перехода |
|---|---|---|---|
| Первичная оценка | Выявление непосредственных угроз жизни | Алгоритм ABCDE, оценка сознания, дыхания, пульса, перфузии и источника кровотечения | Определена ведущая причина шока и приоритет вмешательств |
| Неотложная стабилизация | Восстановление жизненно важных функций | Оксигенация, сосудистый доступ, компоненты крови, ограничение инфузионной перегрузки, согревание | Улучшаются сознание, пульсовая перфузия, артериальное давление и диурез |
| Временный контроль раны | Предотвращение немедленной кровопотери и дополнительного загрязнения | Давящая повязка, тампонада, жгут по показаниям, временное закрытие стерильной повязкой | Кровотечение контролируется до выполнения окончательной операции |
| Полноценная первичная хирургическая обработка | Снижение микробной контаминации и удаление источников инфекции | Обезболивание, ревизия, иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел, окончательный гемостаз | Гемодинамика позволяет безопасно выполнить вмешательство |
| Закрытие раны | Создание условий для заживления | Первичный шов, отсроченный первичный шов или оставление раны открытой в зависимости от загрязнения, давности и жизнеспособности тканей | Отсутствуют признаки неконтролируемой инфекции и ишемии тканей |
| Послеоперационное ведение | Профилактика осложнений | Антибактериальная профилактика или терапия по показаниям, профилактика столбняка, дренирование, наблюдение за перфузией и инфекцией | Стабильное состояние и отсутствие признаков прогрессирования местного или системного осложнения |
Таким образом, правильна тактика выполнения первичной хирургической обработки сразу после выведения пациента из тяжёлого шока, а не непосредственно в момент поступления. При продолжающемся угрожающем кровотечении выполняют экстренный гемостаз, который не следует смешивать с полной хирургической обработкой раны. Окончательный объём вмешательства определяется состоянием гемодинамики, степенью загрязнения, давностью травмы и жизнеспособностью тканей.