2) прием анальгетиков перед вправлением грыжи
3) вправление грыжи
4) экстренная операция (+)
Экстренная операция является правильной тактикой при ущемлённой грыже, поскольку ущемление сопровождается сдавлением содержимого грыжевого мешка в области грыжевых ворот. Сначала нарушается венозный отток, нарастает отёк, затем ухудшается артериальный приток, что приводит к ишемии и некрозу кишки или другого ущемлённого органа. Без своевременного устранения компрессии возможны перфорация, каловый перитонит, сепсис и кишечная непроходимость.
Диагноз в типичных случаях устанавливают клинически: внезапная интенсивная боль, напряжённое болезненное выпячивание, его невправимость и отсутствие кашлевого толчка. Попытка ручного вправления противопоказана, так как может привести к травме ишемизированной кишки, её разрыву или так называемому вправлению en masse , когда ущемлённый орган смещается глубже, но компрессия сохраняется. Спазмолитики и анальгетики не устраняют механическое сдавление; обезболивание допустимо в рамках предоперационной помощи, однако не должно использоваться для отсрочки операции или как условие попытки вправления.
Во время экстренного грыжесечения освобождают ущемлённый орган, оценивают его жизнеспособность после восстановления кровотока и при необходимости выполняют резекцию нежизнеспособных тканей. При сомнительной клинической картине ультразвуковое исследование или компьютерная томография могут уточнить диагноз, но не должны задерживать хирургическое лечение при явных признаках ущемления. Одновременно проводят инфузионную терапию, коррекцию электролитных нарушений, декомпрессию желудка при кишечной непроходимости и назначают антибиотики по показаниям.
| Состояние или признак | Клиническое значение | Тактика |
|---|---|---|
| Вправимая грыжа | Выпячивание исчезает в покое или при осторожном вправлении, боль и признаки ишемии отсутствуют | Плановое хирургическое лечение |
| Невправимая, но не ущемлённая грыжа | Постоянное выпячивание вследствие спаек; нет внезапной боли, напряжения и системной воспалительной реакции | Оценка хирургом; при отсутствии осложнений — плановая операция |
| Ущемлённая грыжа | Внезапная боль, плотное болезненное выпячивание, невправимость, отсутствие кашлевого толчка | Немедленная операция; ручное вправление не выполняют |
| Ущемление с кишечной непроходимостью | Рвота, задержка стула и газов, вздутие живота, усиление кишечных шумов на раннем этапе | Экстренное грыжесечение одновременно с инфузионной и декомпрессионной терапией |
| Признаки некроза или перитонита | Лихорадка, тахикардия, лейкоцитоз, постоянная боль, мышечное напряжение и симптомы раздражения брюшины | Срочная ревизия, удаление нежизнеспособных тканей, лечение перитонита и антибиотикотерапия |
| Ущемление по типу Рихтера | Ущемляется часть стенки кишки; полной непроходимости может не быть, поэтому выраженность симптомов иногда недооценивается | Неотложная операция при подозрении на ишемию, даже при сохранённом пассаже кишечника |
Ущемлённая грыжа относится к острым хирургическим заболеваниям, при которых фактор времени непосредственно влияет на жизнеспособность органа. Отсутствие выраженной интоксикации или кишечной непроходимости не исключает ишемию, особенно при пристеночном ущемлении. Консервативная попытка вправления допустима лишь в строго ограниченных ситуациях и не должна применяться при убедительных признаках ущемления. Основной принцип лечения — немедленная хирургическая ликвидация ущемления с восстановлением кровоснабжения или резекцией некротизированного органа.