2) гиперосмоляльностью крови
3) развитием на фоне гиповолемии
4) развитием на фоне нормоволемии (+)
При синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНАДГ) избыточное действие вазопрессина приводит к усиленной реабсорбции свободной воды в собирательных трубочках почек. Это вызывает разведение натрия плазмы и формирование гипотонической гипонатриемии, обычно при сниженной осмоляльности крови менее 275 мОсм/кг. Несмотря на задержку воды, выраженных отёков или признаков обезвоживания, как правило, нет.
Нормоволемия при СНАДГ является клинически определяемым состоянием: объём внеклеточной жидкости близок к норме, а небольшое его увеличение активирует натрийурез и ограничивает дальнейшую задержку натрия и воды. Поэтому гипонатриемия не сопровождается типичными признаками гиперволемии, такими как периферические отёки, асцит или застой в лёгких. Важное диагностическое значение имеют неадекватно концентрированная моча при гипотоничности плазмы и повышенная экскреция натрия.
Диагноз СНАДГ устанавливают после исключения гиповолемии, сердечной, печёночной и почечной недостаточности, гипотиреоза, надпочечниковой недостаточности, влияния диуретиков и других причин гипонатриемии. Типично: осмоляльность мочи более 100 мОсм/кг, натрий мочи обычно более 30 ммоль/л при достаточном потреблении соли, нормальная функция почек и отсутствие клинических признаков нарушения водного баланса. Таким образом, ключевым признаком является гипотоническая гипонатриемия на фоне относительно сохранённого эффективного объёма циркулирующей крови.
| Состояние | Оценка волемии | Осмоляльность плазмы | Натрий мочи | Типичные дополнительные признаки |
|---|---|---|---|---|
| СНАДГ | Нормоволемия | Снижена, обычно <275 мОсм/кг | Обычно >30 ммоль/л | Осмоляльность мочи >100 мОсм/кг, отсутствие отёков и дегидратации |
| Гиповолемическая гипонатриемия | Снижена | Снижена | Низкий при внепочечных потерях; повышенный при почечных потерях | Ортостатическая гипотензия, тахикардия, сухость слизистых, снижение тургора кожи |
| Гиперволемическая гипонатриемия | Повышена, но эффективный артериальный объём снижен | Снижена | Чаще низкий при сердечной или цирротической недостаточности | Отёки, асцит, застойные явления; возможны сердечная, печёночная или почечная недостаточность |
| Первичная полидипсия | Обычно нормоволемия | Снижена | Не имеет специфического характера | Моча максимально разбавлена, осмоляльность обычно ≤100 мОсм/кг |
| Надпочечниковая недостаточность | Часто снижена или погранично снижена | Снижена | Может быть повышен | Гипотензия, слабость, гиперкалиемия при первичной форме; подтверждается гормональным обследованием |
| Гипотиреоз | Чаще нормоволемия | Снижена | Вариабелен | Диагноз подтверждается повышением ТТГ и снижением свободного тироксина при клинически значимом гипотиреозе |
Клинические проявления СНАДГ зависят прежде всего от скорости снижения натрия и могут включать тошноту, головную боль, спутанность сознания, судороги и нарушение уровня сознания. При хроническом или бессимптомном течении основой лечения является ограничение свободной воды и устранение причины избыточной секреции вазопрессина. Тяжёлая симптомная гипонатриемия требует осторожной коррекции гипертоническим раствором натрия хлорида с контролем темпа повышения натрия, чтобы предупредить осмотический демиелинизирующий синдром.