2) создания дупликатуры из диафрагмы или с использованием ксеноткани между листками диафрагмы (+)
3) иссечения тонкой части диафрагмы и френикотрипсии
4) иссечения истонченной ткани диафрагмы, мобилизации диафрагмы на физиологическом уровне
Релаксация диафрагмы (эвентрация) характеризуется выраженным истончением и перерастяжением мышечно-сухожильного купола при сохранении его анатомической непрерывности. В результате диафрагма смещается краниально, уменьшает объём соответствующей половины грудной клетки и может сдавливать лёгкое и органы средостения. При значительной релаксации возникают одышка, снижение толерантности к физической нагрузке, рецидивирующие пневмонии, нарушения вентиляции и иногда желудочно-кишечные симптомы.
Оперативное лечение основано на диафрагмальной пликации: ослабленный купол собирают в складки и формируют дупликатуру, фиксируя её швами; при недостаточной прочности собственных тканей между листками может помещаться трансплантационный материал. Такая реконструкция уменьшает избыточную площадь диафрагмы, натягивает её и возвращает купол в более физиологичное положение, улучшая вентиляцию лёгкого. Поэтому создание дупликатуры из диафрагмы или с применением ксеноткани соответствует принципу устранения функциональной несостоятельности без формирования нового дефекта.
Иссечение истончённого участка само по себе не устраняет перерастяжение и может привести к дефициту ткани или её натяжению. Френикотрипсия, направленная на воздействие на диафрагмальный нерв, не является основным способом коррекции уже сформированной релаксации и не восстанавливает опорную функцию купола. Перед операцией важно отличить релаксацию от грыжи и травматического разрыва диафрагмы, поскольку при последних состояниях требуется закрытие анатомического дефекта и, при необходимости, вправление органов.
| Состояние | Морфологический признак | Типичные данные визуализации | Основной хирургический принцип |
|---|---|---|---|
| Релаксация (эвентрация) | Истончение и перерастяжение при сохранённой непрерывности диафрагмы | Высокое положение купола, отсутствие истинного дефекта; при УЗИ возможны гипокинезия или парадоксальное движение | Пликация с формированием дупликатуры и фиксацией швами |
| Паралич диафрагмы | Нарушение функции вследствие поражения диафрагмального нерва, иногда с вторичной атрофией мышцы | Парадоксальное движение при пробе с глубоким вдохом или нюхательной пробе, снижение экскурсии купола | При стойких симптомах — диафрагмальная пликация после оценки причины поражения |
| Истинная диафрагмальная грыжа | Дефект или врождённое слабое место с перемещением органов в грудную клетку | На КТ определяется дефект и пролабирование органов брюшной полости | Вправление содержимого и закрытие дефекта швами или пластическим материалом |
| Травматический разрыв | Полный или частичный острый дефект мышечно-сухожильного слоя | Прерывность контура, грыжевое выпячивание, признаки травмы; возможен collar sign | Первичное ушивание, при больших дефектах — укрепление сетчатым имплантатом |
| Показания к пликации | Симптомная релаксация с функциональным нарушением | Одышка, рестриктивные нарушения вентиляции, компрессия лёгкого, выраженное высокое стояние купола | Устранение избыточной площади и восстановление натяжения диафрагмы |
| Использование трансплантационного материала | Недостаточная плотность или выраженное истончение собственных тканей | Тонкая, дряблая диафрагма без возможности надёжной самостоятельной пликации | Укрепление дупликатуры ксенотканью или другим подходящим пластическим материалом |
Пликация не восстанавливает нервную проводимость, но компенсирует механические последствия денервации или выраженного истончения диафрагмы. Наиболее информативное подтверждение диагноза получают при сочетании рентгенографии или КТ с ультразвуковой оценкой экскурсии купола. Выбор доступа и материала зависит от выраженности деформации, причины релаксации и состояния тканей. Цель операции состоит в снижении положения купола, устранении парадоксального движения и улучшении вентиляционной функции лёгкого.