2) наличие внутриплеврального кровотечения (+)
3) субтотальный пневмоторакс
4) ателектаз легкого
Внутриплевральное кровотечение является показанием к экстренной реторакотомии, если оно продолжается, приводит к гемодинамической нестабильности или сопровождается быстрым накоплением крови в плевральной полости. После резекции лёгкого источником кровотечения могут быть сосуды корня лёгкого, ветви лёгочной артерии, бронхиальные или межрёберные сосуды, линия механического шва и спайки. Опасность состояния определяется не только объёмом уже утраченной крови, но и темпом кровопотери: массивный гемоторакс быстро вызывает геморрагический шок, компрессию оставшегося лёгкого и нарушение дыхания.
Ключевыми признаками служат внезапное ухудшение гемодинамики, тахикардия, артериальная гипотензия, нарастание анемии, увеличение объёма крови по дренажу и признаки продолжающегося гемоторакса по рентгенографии или ультразвуковому исследованию. Ориентировочными критериями хирургической ревизии считают одномоментное поступление по дренажу около 1500 мл крови либо продолжающееся кровотечение более 200 мл/ч в течение нескольких часов; решение принимают с учётом клинической картины и состояния пациента. При нестабильности ожидание дополнительных исследований недопустимо: выполняют срочную реторакотомию с эвакуацией сгустков, поиском и окончательным гемостазом.
Несостоятельность культи бронха обычно проявляется поступлением воздуха по дренажу, подкожной эмфиземой, пневмотораксом или формированием бронхоплеврального свища и требует иной лечебной тактики, если не сопровождается жизнеугрожающим осложнением. Субтотальный пневмоторакс и послеоперационный ателектаз чаще устраняют дренированием плевральной полости, санацией дыхательных путей, бронхоскопией и коррекцией вентиляции. Поэтому именно активное внутриплевральное кровотечение является наиболее непосредственным и абсолютным основанием для экстренной хирургической ревизии.
| Состояние | Основные признаки | Тактика | Необходимость экстренной реторакотомии |
|---|---|---|---|
| Продолжающийся массивный гемоторакс | Большой или быстро нарастающий объём крови по дренажу, гипотензия, тахикардия, падение гемоглобина | Инфузионно-трансфузионная терапия одновременно с хирургическим гемостазом | Да, без промедления |
| Ограниченное послеоперационное кровотечение | Небольшой стабильный объём отделяемого, сохранная гемодинамика, отсутствие прогрессирования гемоторакса | Наблюдение, контроль дренажа, гемоглобина и визуализации | Не всегда; при прекращении кровотечения обычно не требуется |
| Свернувшийся гемоторакс | Затруднение оттока по дренажу, затемнение плевральной полости, компрессия лёгкого, сохраняющаяся дыхательная недостаточность | Удаление сгустков, чаще видеоторакоскопическое или открытое, в зависимости от состояния | Да при массивном или осложнённом гемотораксе |
| Несостоятельность культи бронха | Постоянная утечка воздуха, подкожная эмфизема, пневмоторакс, бронхоплевральный свищ | Дренирование, бронхоскопическая оценка, герметизация или реконструктивная операция по показаниям | Не является стандартным непосредственным показанием без тяжёлых осложнений |
| Субтотальный пневмоторакс | Отсутствие лёгочного рисунка, спадение лёгкого, гиперрезонанс, снижение сатурации | Плевральное дренирование и контроль расправления лёгкого | Обычно нет |
| Послеоперационный ателектаз | Гиповентиляция участка лёгкого, смещение средостения в сторону поражения, снижение дыхательных шумов | Респираторная физиотерапия, обезболивание, бронхоскопия при обтурации, коррекция вентиляции | Нет, если отсутствуют кровотечение или механическая причина, требующая операции |
Своевременная оценка количества и характера отделяемого по плевральному дренажу должна проводиться параллельно с мониторингом давления, частоты пульса, диуреза и уровня гемоглобина. Отсутствие большого объёма крови в дренажной системе не исключает продолжающееся кровотечение при обтурации дренажа сгустками. При подозрении на повреждение сосудов приоритетом являются восстановление циркуляции и немедленный контроль источника кровопотери. Таким образом, послеоперационный гемоторакс с признаками продолжающейся кровопотери требует экстренной реторакотомии.