2) активное капельное кровотечение из точечных эрозий на слизистой оболочке, прилежащей к язве, или фиксированный тромб в дне язвы
3) плоское черное пятно или тромбированный сосуд в дне язвы
4) фиксированный тромб в дне язвы или язва, покрытая фибрином, с наличием в желудке свежей крови и сгустков (+)
Фиксированный тромб в дне язвы соответствует признаку недавнего кровотечения высокого риска — адгезивному сгустку (Forrest IIb). Под ним может находиться повреждённая или открытая артерия, поэтому выполняют промывание и осторожное удаление сгустка с последующей оценкой основания язвы. При обнаружении сосуда применяют клипирование, термокоагуляцию или комбинированный метод; инъекция адреналина не должна использоваться как единственный способ гемостаза.
Фибринозное покрытие само по себе чаще соответствует язве с чистым дном и низкой вероятностью рецидива. Однако сочетание фибрина со свежей кровью и сгустками в желудке указывает на недавнее или продолжающееся кровотечение и требует эндоскопической санации, удаления сгустков и повторного осмотра язвенного дефекта. Поэтому указанная комбинация признаков рассматривается как основание для эндоскопической оценки источника и выполнения гемостаза при выявлении скрытого сосуда либо другого стигмата высокого риска.
| Эндоскопический признак | Соответствие классификации Forrest | Риск рецидива | Тактика |
|---|---|---|---|
| Струйное кровотечение | Ia | Очень высокий | Немедленный эндоскопический гемостаз, обычно комбинированный или механический |
| Капиллярное или диффузное просачивание крови | Ib | Высокий | Эндоскопическая остановка кровотечения с последующим назначением ингибитора протонной помпы |
| Видимый сосуд без активного кровотечения | IIa | Высокий | Обязательный эндоскопический гемостаз: клипирование, термический метод или их сочетание |
| Фиксированный сгусток или тромб в дне язвы | IIb | Значительный | Промывание и удаление сгустка; при выявлении сосуда — его эндоскопическое закрытие или коагуляция |
| Плоское пигментированное (чёрное ) пятно | IIc | Низкий | Эндоскопический гемостаз обычно не требуется, достаточно медикаментозной терапии |
| Фибринозное дно без свежей крови и других стигматов | III | Очень низкий | Эндоскопическое воздействие не показано; проводится стандартная противоязвенная терапия |
| Фибринозное покрытие в сочетании со свежей кровью и сгустками в желудке | Признак недавнего кровотечения, требующий повторной оценки дна язвы | Неопределённый, потенциально высокий | Санация желудка, удаление сгустков и лечение выявленного источника кровотечения |
Ключевым принципом является не само наличие фибрина, а выявление стигматов недавнего кровотечения и скрытого сосуда. После успешного гемостаза необходима высокодозовая кислотосупрессивная терапия и наблюдение за признаками рецидива. При повторном кровотечении выполняют повторную эндоскопию; при её неэффективности рассматривают ангиографическую эмболизацию или хирургическое лечение.