2) головы и шеи
3) туловища
4) конечностей (+)
Конечности являются наиболее частой локализацией газовой гангрены, или клостридиального миозита. Заболевание вызывают анаэробные клостридии, чаще Clostridium perfringens, реже C. novyi и другие виды. Инфицирование обычно происходит при загрязнённых размозжённых ранах, отрывах и обширных повреждениях мягких тканей, особенно при нарушении артериального кровотока и наличии нежизнеспособных мышц.
В ишемизированной ткани снижается окислительно-восстановительный потенциал, что создаёт условия для прорастания спор и быстрого размножения возбудителя. Клостридиальные токсины повреждают клеточные мембраны, вызывают гемолиз, тромбоз микроциркуляторного русла и прогрессирующий некроз мышц; при этом образуется газ, распространяющийся между мышечными волокнами. Характерны непропорционально сильная боль, быстро нарастающий отёк, изменение окраски кожи, крепитация, пузыри с геморрагическим содержимым и тяжёлая интоксикация.
Поражение туловища, шеи или внутренних органов возможно, но встречается существенно реже и обычно связано с особыми обстоятельствами: операциями, глубокими ранами, абдоминальной инфекцией, опухолевым процессом или выраженной иммунодепрессией. Диагноз устанавливают прежде всего клинически, поскольку стремительное прогрессирование заболевания не допускает ожидания результатов посева. Наличие газа в мышцах при рентгенографии, КТ или МРТ поддерживает диагноз, но его отсутствие на ранней стадии не исключает клостридиальный миозит.
| Признак | Клостридиальный миозит | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Типичная локализация | Конечности, преимущественно в зоне травмы или ишемизированных мышц | Объясняет преимущественную частоту поражения конечностей |
| Предпосылки | Размозжение тканей, загрязнённая рана, инородные тела, сосудистая недостаточность, послеоперационная рана | Создают анаэробные условия и субстрат для размножения клостридий |
| Темп развития | Часы или первые сутки после инфицирования; быстрое распространение некроза | Стремительное ухудшение является основанием для немедленного хирургического вмешательства |
| Местные признаки | Интенсивная боль, напряжённый отёк, бронзово-багровая кожа, пузыри, крепитация, мышечный некроз | Боль и отёк часто опережают выраженные кожные изменения |
| Газ в тканях | Скопления газа в мышцах и по межмышечным пространствам | Выявляется при визуализации или пальпации, но не является обязательным ранним признаком |
| Системные проявления | Лихорадка, тахикардия, гипотензия, гемолиз, токсический шок, полиорганная недостаточность | Отражают действие токсинов и тяжесть распространённого процесса |
| Дифференциальная диагностика | Некротизирующий фасциит, анаэробный целлюлит, ишемический некроз, тяжёлая раневая инфекция | При миозите преимущественно поражаются мышцы, а интоксикация и газообразование развиваются особенно быстро |
| Основной принцип лечения | Немедленная широкая хирургическая ревизия и удаление всех нежизнеспособных тканей, антибиотики, интенсивная терапия | При распространённом поражении может потребоваться ампутация; гипербарическая оксигенация рассматривается только как дополнение |
Газовая гангрена относится к жизнеугрожающим хирургическим инфекциям и требует лечения без ожидания микробиологического подтверждения. Материал из раны берут до начала антибиотикотерапии, если это не задерживает операцию. Эмпирически применяют препараты с активностью против анаэробов, а после идентификации возбудителя терапию корректируют. Даже при внешне ограниченной ране необходимо оценивать жизнеспособность мышц и состояние регионарного кровотока.