2) имипенем
3) полимиксин
4) ванкомицин (+)
Ванкомицин является препаратом выбора для начальной внутривенной терапии имплантат-ассоциированной инфекции, поскольку наиболее частыми возбудителями таких инфекций становятся грамположительные кокки — Staphylococcus aureus, включая метициллинорезистентные штаммы (MRSA), коагулазонегативные стафилококки и энтерококки. Эти микроорганизмы способны формировать биоплёнку на поверхности имплантата, что повышает устойчивость к антибиотикам и иммунным механизмам.
Препарат ингибирует синтез клеточной стенки бактерий, связываясь с терминальным фрагментом D-Ala-D-Ala предшественников пептидогликана. Внутривенное введение необходимо при глубокой имплантат-ассоциированной инфекции, остеомиелите, септическом артрите или системных проявлениях; дозирование корректируют по функции почек и контролируют экспозицию, предпочтительно по показателю AUC/MIC. После получения результатов посева материала из глубоких тканей или перипротезной жидкости терапию следует сузить либо заменить с учётом чувствительности возбудителя.
Гентамицин не подходит в качестве монотерапии из-за ограниченной надёжности против стафилококков, риска нефро- и ототоксичности и быстрого развития резистентности. Имипенем обладает широким спектром в отношении многих грамотрицательных и анаэробных бактерий, но не обеспечивает адекватного покрытия MRSA; полимиксины предназначены преимущественно для лечения тяжёлых инфекций, вызванных мультирезистентными грамотрицательными микроорганизмами. При тяжёлом сепсисе ванкомицин нередко комбинируют с препаратом против грамотрицательной флоры, однако именно он обеспечивает ключевое эмпирическое покрытие наиболее вероятных возбудителей имплантатной инфекции.
| Препарат или группа | Основной спектр | Роль при имплантат-ассоциированной инфекции | Ключевое ограничение |
|---|---|---|---|
| Ванкомицин | MRSA, метициллинорезистентные коагулазонегативные стафилококки, многие энтерококки | Базовая эмпирическая внутривенная терапия грамположительной флоры | Не действует на грамотрицательные бактерии; необходим контроль почечной функции и экспозиции |
| Гентамицин | Некоторые грамотрицательные бактерии, синергизм с отдельными препаратами против грамположительных кокков | Возможен как компонент целевой комбинированной схемы в отдельных ситуациях | Нефро- и ототоксичность, риск резистентности, неприемлем как самостоятельное эмпирическое средство |
| Имипенем | Широкий спектр грамотрицательных, грамположительных и анаэробных бактерий | Дополнительное покрытие грамотрицательной флоры при тяжёлой полимикробной инфекции | Не покрывает MRSA и не заменяет ванкомицин при подозрении на стафилококковую инфекцию |
| Полимиксины | Преимущественно мультирезистентные грамотрицательные бактерии | Резервная терапия при подтверждённой чувствительности возбудителя | Выраженная нефро- и нейротоксичность, отсутствие активности против стафилококков |
| Биоплёнка на имплантате | Чаще стафилококки; микроорганизмы находятся в малометаболическом состоянии | Требует сочетания антибиотикотерапии с хирургическим контролем инфекции | Одних антибиотиков может быть недостаточно при нестабильном или инфицированном имплантате |
| Микробиологическая верификация | Посев глубоких тканей, перипротезной жидкости или материала, полученного при операции | Позволяет уточнить возбудителя и деэскалировать лечение | Поверхностные мазки часто не отражают истинную флору глубокой инфекции |
Выбор ванкомицина основан на высокой вероятности стафилококковой этиологии и распространённости устойчивых к метициллину штаммов. При подозрении на инфекцию протеза необходимо одновременно оценивать необходимость хирургической санации, сохранения или удаления имплантата. До начала антибиотикотерапии, если состояние пациента позволяет, получают несколько образцов материала для посева. Дальнейшая схема определяется результатами микробиологии, клиническим ответом и возможностью эрадикации биоплёнки.