2) клафорана
3) гентамицина
4) вибрамицина
Гнилостный парапроктит характеризуется преобладанием анаэробного компонента инфекции, нередко в составе полимикробной ассоциации с кишечной микрофлорой. Жизнедеятельность анаэробов сопровождается быстрым некрозом клетчатки, образованием зловонного экссудата и газа, выраженной интоксикацией и распространением воспаления по фасциальным пространствам промежности. Поэтому среди предложенных средств наиболее обоснованы препараты с высокой активностью в отношении облигатных анаэробов.
Метроджил содержит метронидазол, который после восстановления нитрогруппы внутри анаэробной клетки повреждает бактериальную ДНК и подавляет синтез нуклеиновых кислот. Клиндамицин блокирует синтез белка на уровне 50S-субъединицы рибосомы, действует на многие анаэробные бактерии и грамположительные кокки, а также способен уменьшать продукцию бактериальных токсинов. Клафоран, гентамицин и доксициклин не обеспечивают столь целенаправленного и надежного воздействия на облигатную анаэробную флору; аминогликозиды, в частности, практически неактивны в условиях низкого окислительно-восстановительного потенциала анаэробного очага.
Антибактериальная терапия при тяжелом парапроктите имеет вспомогательное значение и не заменяет срочного хирургического вмешательства. Основой лечения служат широкое вскрытие и дренирование гнойника, иссечение нежизнеспособных тканей, устранение затеков и получение материала для микробиологического исследования. При системной воспалительной реакции, иммунодефиците или подозрении на некротизирующую инфекцию эмпирическая схема должна охватывать грамположительные, грамотрицательные, аэробные и анаэробные микроорганизмы с последующей коррекцией по результатам посева.
| Критерий | Гнилостный парапроктит | Обычный гнойный парапроктит |
|---|---|---|
| Характер микрофлоры | Преимущественно анаэробная или смешанная анаэробно-аэробная ассоциация | Чаще смешанная кишечная флора без выраженного анаэробного некроза |
| Отделяемое | Жидкое, грязно-серое или бурое, с резким зловонным запахом | Густой желтый или желто-зеленый гной |
| Состояние тканей | Быстро прогрессирующий некроз клетчатки, тусклые и легко разрушающиеся ткани | Преимущественно локальное гнойное расплавление с более четкими границами |
| Газообразование | Возможны крепитация и пузырьки газа в тканях или отделяемом | Обычно отсутствует |
| Системные проявления | Ранняя тяжелая интоксикация, тахикардия, гипотензия, возможен сепсис | Лихорадка и интоксикация обычно соответствуют объему локального очага |
| Тактика лечения | Неотложное широкое вскрытие, некрэктомия, дренирование и антианаэробная терапия в составе адекватной эмпирической схемы | Вскрытие и дренирование; антибиотики назначают при системных признаках, целлюлите или иммунодефиците |
| Признаки неблагоприятного течения | Распространение на промежность и мошонку, нарастание некроза, органная дисфункция | Формирование затеков, рецидив абсцесса или свища прямой кишки |
Зловонный запах, некроз и газообразование должны рассматриваться как признаки потенциально агрессивной анаэробной инфекции. При распространении процесса на фасции промежности необходимо исключать некротизирующую инфекцию, включая гангрену Фурнье. В такой ситуации требуется немедленная хирургическая санация, поскольку задержка операции существенно ухудшает прогноз. Антимикробную схему расширяют с учетом полимикробного характера инфекции, локальной резистентности и результатов исследования операционного материала.