2) гастропанкреатодуоденальная резекция
3) ушивание ран поджелудочной железы
4) дистальная резекция поджелудочной железы (+)
При обширном повреждении тела и хвоста поджелудочной железы с нарушением целостности главного панкреатического протока (вирсунгова протока) показана дистальная резекция поджелудочной железы. Дистальный отдел удаляют вместе с зоной размозжения и разрыва протока, после чего культю железы герметично закрывают и дренируют. При технической возможности у гемодинамически стабильного пациента стремятся сохранить селезёнку, однако при повреждении селезёночных сосудов или сочетанной травме может потребоваться спленэктомия.
Разрыв протока приводит к истечению панкреатического секрета в забрюшинное пространство или брюшную полость. Это поддерживает ферментативное повреждение тканей и может вызвать панкреатический свищ, скопление жидкости, абсцесс, псевдокисту и вторичный перитонит. Простое ушивание паренхимы без восстановления оттока секрета не устраняет повреждение протока и связано с высоким риском несостоятельности швов; изолированное дренирование допустимо преимущественно при ограниченных повреждениях или как этап damage-control-тактики.
По классификации AAST повреждение дистальной части железы с нарушением протока соответствует тяжёлой травме, обычно III степени. В отличие от травмы головки, такая локализация не требует гастропанкреатодуоденальной резекции, которая применяется при разрушении головки, ампулярного аппарата и/или двенадцатиперстной кишки в строго отобранных случаях. Диагностически важны данные контрастной КТ, признаки разрыва или неокрашивания протока, перипанкреатические жидкостные скопления; у стабильных пациентов для уточнения анатомии могут использоваться МРХПГ или ЭРХПГ.
| Тип повреждения | Состояние главного протока | Предпочтительная тактика | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Поверхностная контузия или небольшая рана | Не повреждён | Гемостаз, наблюдение, при необходимости дренирование | Сохраняется возможность физиологического оттока секрета |
| Глубокая рана тела или хвоста без разрыва протока | Интактный | Дебридмент, ушивание паренхимы, дренирование | Риск свища ниже, если проток проходим и не перекрыт швами |
| Трансекция или обширное разрушение тела и хвоста | Разорван | Дистальная резекция поджелудочной железы, по возможности с сохранением селезёнки | Удаляются нежизнеспособные ткани и дистальный сегмент с источником утечки секрета |
| Повреждение проксимального отдела или зоны ампулы | Разрыв в головке, возможное вовлечение общего желчного протока | Индивидуальная реконструктивная или этапная тактика в специализированном стационаре | Дистальная резекция не устраняет повреждение проксимального протока |
| Массивное разрушение головки поджелудочной железы | Тяжёлое повреждение протоковой системы | Дренирование и стабилизация; панкреатодуоденальная резекция — только по строгим показаниям | Высокая травматичность операции требует стабильного состояния и возможности реконструкции |
| Повреждение протока с инфицированным скоплением или перитонитом | Утечка панкреатического секрета | Санация, адекватное дренирование и устранение источника утечки | Одного наружного дренирования часто недостаточно при разрушении дистального сегмента |
Ключевым фактором выбора операции является не только глубина раны, но и проходимость главного панкреатического протока. При его разрыве в теле или хвосте органа резекция обеспечивает наиболее надёжное устранение источника панкреатической утечки. После вмешательства необходим контроль уровня амилазы в отделяемом по дренажу, состояния культи железы и признаков панкреатического свища. В отдалённом периоде оценивают экзокринную и эндокринную функцию оставшейся части поджелудочной железы.