2) подмышечный
3) лучевой (+)
4) мышечно-кожный
Лучевой нерв особенно уязвим при переломах нижней трети диафиза и переходной метадиафизарной зоны плечевой кости. В этой области он выходит из борозды лучевого нерва, тесно прилегает к кости и прободает латеральную межмышечную перегородку, вследствие чего становится относительно фиксированным. Смещение костных отломков может вызвать растяжение, сдавление, ущемление или реже разрыв нервного ствола; характерным примером является спиральный перелом дистальной трети по типу Холстейна–Льюиса.
Основной двигательный признак поражения — слабость или отсутствие разгибания кисти, пальцев и большого пальца, формирующее клиническую картину свисающей кисти . Чувствительные расстройства наиболее показательно выявляются на тыльной поверхности первого межпальцевого промежутка. Разгибание в локтевом суставе обычно сохраняется, поскольку ветви к трёхглавой мышце отходят проксимальнее типичного уровня повреждения при переломе нижней трети плечевой кости.
Неврологический статус необходимо документировать до и после репозиции или хирургической фиксации, оценивая функции лучевого, срединного и локтевого нервов, а также кровоснабжение конечности. При закрытых переломах наиболее распространена нейропраксия — обратимый блок проведения вследствие ушиба или растяжения нерва; значительная часть таких повреждений восстанавливается самостоятельно. Открытая травма, сосудистое повреждение, признаки полного перерыва нерва либо появление нового паралича после манипуляции повышают вероятность ущемления или разрыва и требуют решения вопроса о хирургической ревизии.
| Нерв | Наиболее характерный уровень повреждения | Основные двигательные признаки | Диагностическая чувствительная зона |
|---|---|---|---|
| Лучевой | Нижняя треть диафиза плечевой кости, область латеральной межмышечной перегородки | Свисающая кисть , невозможность разогнуть пальцы и большой палец | Тыл первого межпальцевого промежутка |
| Срединный | Передняя область локтевого сустава; чаще страдает при разгибательных надмыщелковых переломах у детей | Нарушение противопоставления большого пальца; при поражении переднего межкостного нерва — невозможность сформировать полноценный знак ОК | Ладонная поверхность указательного пальца |
| Локтевой | Область медиального надмыщелка, особенно при его переломах или медиальной фиксации спицей | Слабость разведения и сведения пальцев, возможна когтеобразная деформация IV–V пальцев | Мизинец и локтевая половина безымянного пальца |
| Подмышечный | Хирургическая шейка плечевой кости и вывих плечевого сустава | Слабость отведения плеча вследствие дисфункции дельтовидной мышцы | Наружная поверхность плеча над дельтовидной мышцей |
| Мышечно-кожный | Передний отдел плеча; изолированное повреждение при переломах встречается редко | Ослабление сгибания в локтевом суставе и супинации предплечья | Латеральная поверхность предплечья |
| Принцип разграничения | Сопоставление уровня перелома с анатомическим ходом нервного ствола | Изолированное нарушение разгибания кисти и пальцев указывает на лучевую нейропатию | Проверка автономных чувствительных зон уменьшает риск диагностической ошибки |
При подозрении на повреждение лучевого нерва рентгенографию плечевой кости выполняют как минимум в двух взаимно перпендикулярных проекциях, включая смежные суставы. В динамике оценивают появление произвольных движений и симптом Тинеля, а при затянувшемся восстановлении применяют электронейромиографию и ультразвуковое исследование нервного ствола. До восстановления разгибателей используется функциональная шина для предупреждения контрактуры кисти и сохранения возможности захвата. Важно учитывать, что при истинных надмыщелковых переломах у детей нередко повреждается передний межкостный компонент срединного нерва, тогда как связь с лучевым нервом наиболее характерна для переломов дистальной трети диафиза плечевой кости.