2) методики разделения анатомических компонентов брюшной стенки
3) биологических эндопротезов
4) синтетических эндопротезов (+)
Послеоперационная вентральная грыжа формируется в зоне несостоятельности апоневроза после лапаротомии; рубцовые ткани не обеспечивают полноценной прочности и плохо переносят натяжение при ушивании дефекта. По классификации EHS дефекты шириной 4–10 см относятся к категории W2, то есть к грыжам средних размеров. Для них оптимальна аллопластика с использованием синтетического сетчатого эндопротеза, который распределяет нагрузку на более обширную площадь брюшной стенки и обеспечивает прочное фиброзное врастание.
Сетчатый имплантат обычно размещают ретромускулярно (позиция sublay) с закрытием фасциального дефекта без натяжения; конкретный доступ выбирают с учётом локализации, состояния тканей и наличия спаек. Синтетическая сетка снижает риск рецидива по сравнению с одной лишь апоневротической пластикой, особенно при ослабленном послеоперационном рубце. Методики Мейо и Сапежко основаны на дублировании собственных тканей и могут применяться при небольших дефектах, но при воротах 5–10 см часто создают избыточное натяжение и имеют более высокий риск рецидива.
Разделение анатомических компонентов брюшной стенки используют преимущественно при больших, сложных и рецидивных грыжах, когда требуется мобилизация мышечно-апоневротических лоскутов или устранение утраты домена. Биологические эндопротезы имеют ограниченные показания и рассматриваются главным образом в отдельных случаях инфицированного или контаминированного операционного поля. Поэтому при средних послеоперационных грыжах в условиях плановой операции и приемлемого состояния тканей стандартом является синтетический эндопротез.
| Критерий | Характеристика | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| W1 по EHS | Ширина дефекта менее 4 см | Возможна пластика собственными тканями; решение принимают с учётом качества апоневроза и факторов риска рецидива |
| W2 по EHS | Ширина дефекта 4–10 см; к этой группе относятся ворота средних размеров | Сетчатая пластика синтетическим эндопротезом, преимущественно с ретромускулярным размещением |
| W3 по EHS | Ширина дефекта более 10 см | Могут потребоваться компонентная сепарация, комбинированные реконструктивные методы и оценка утраты домена |
| Методики Мейо и Сапежко | Дублирование апоневроза и ушивание собственных тканей с формированием рубцового укрепления | Преимущественно при небольших дефектах; при средних воротах ограничены из-за натяжения тканей |
| Синтетический эндопротез | Сетка из полипропилена, полиэстера, ePTFE или комбинированных материалов | Основной вариант при плановой герниопластике в чистом операционном поле; обеспечивает ненатяжное укрепление |
| Разделение компонентов | Мобилизация мышечно-апоневротических структур для сближения краёв дефекта | Показано при крупных, сложных или рецидивных грыжах, а не как стандарт для обычного дефекта 5–10 см |
| Биологический эндопротез | Материал на основе обработанного коллагенового матрикса | Рассматривается в отдельных контаминированных или инфицированных ситуациях; не является рутинной заменой синтетической сетке |
Перед реконструкцией целесообразна компьютерная томография передней брюшной стенки для оценки размеров дефекта, состояния мышц, спаек и возможной утраты домена. Важны также коррекция ожирения, отказ от курения и компенсация сахарного диабета, поскольку эти факторы повышают риск инфекции и рецидива. Предпочтение следует отдавать закрытию фасциального дефекта с укреплением сеткой, а не оставлению эндопротеза в виде моста между краями апоневроза.