2) резекция воротной вены
3) перевязка воротной вены
4) наложение сосудистого шва (+)
При повреждении воротной вены основным методом является немедленное восстановление непрерывности сосуда с помощью сосудистого шва. При краевом или боковом ранении выполняют латеральную венорафию отдельными узловыми либо непрерывным атравматичным швом, предварительно обеспечив проксимальный и дистальный контроль кровотечения. Важно сопоставить края без захватывания задней стенки и не допустить значимого сужения просвета, поскольку это может привести к тромбозу и нарушению портального кровотока.
Сохранение кровотока по воротной вене принципиально важно для оттока крови от органов брюшной полости и доставки значительной части кровоснабжения печени. Перевязка сосуда устраняет кровотечение, но вызывает застой в мезентериальном бассейне, отёк кишечника, острую портальную гипертензию и снижение портального притока к печени; поэтому она допустима преимущественно как вынужденная мера damage control при крайне тяжёлом состоянии и невозможности реконструкции. Формирование анастомоза с отдельным притоком или резекция повреждённого сегмента без последующего восстановления проходимости не решают задачу полноценной реконструкции.
При циркулярном пересечении или значительном разрушении стенки после иссечения нежизнеспособных краёв выполняют резекцию повреждённого участка с наложением анастомоза конец в конец , а при наличии дефекта без возможности сближения краёв используют заплату или интерпозиционный сосудистый трансплантат. Таким образом, сосудистый шов является базовым принципом лечения, а объём реконструкции определяется характером ранения, протяжённостью дефекта и гемодинамической стабильностью пациента.
| Тактика | Показания | Основной принцип и ограничения |
|---|---|---|
| Латеральная венорафия | Небольшое боковое или краевое повреждение стенки | Первичное ушивание раны с сохранением просвета; предпочтительный вариант при технической возможности |
| Резекция с анастомозом конец в конец | Полный поперечный разрыв или сегментарное разрушение сосуда | Удаляют нежизнеспособные края и восстанавливают непрерывность; требуется отсутствие натяжения |
| Пластика заплатой | Обширный дефект боковой стенки, при котором прямое ушивание суживает просвет | Расширяет зону реконструкции и снижает риск стеноза; необходим надёжный гемостаз |
| Интерпозиционный трансплантат | Сегментарный дефект с невозможностью сближения концов | Восстанавливает непрерывность при наличии промежутка; повышает риск тромбоза и требует контроля проходимости |
| Перевязка | Крайняя мера при нестабильной гемодинамике и невозможности реконструкции | Быстро прекращает кровотечение, но создаёт острую портальную гипертензию и выраженный венозный застой |
| Декомпрессионное соустье | Специальные реконструктивные ситуации, а не стандартное изолированное ранение | Может уменьшить давление в портальной системе, но не заменяет анатомическое восстановление воротной вены |
Во время операции проходимость реконструированного сосуда оценивают по восстановлению венозного кровотока и отсутствию напряжения или деформации линии шва. После вмешательства необходим контроль тромбоза и стеноза по данным допплеровского ультразвукового исследования или КТ-ангиографии. Ранняя диагностика нарушения портального кровотока особенно важна при появлении нарастающего отёка кишечника, абдоминальной боли, асцита или признаков печёночной дисфункции. Surgical repair с сохранением физиологического кровотока остаётся предпочтительнее любой паллиативной декомпрессии или перевязки.