2) ушивание культи бронха
3) миобронхопластику ротационным лоскутом широчайшей мышцы спины
4) трансстернальную трансперикардиальную окклюзию культи главного бронха (+)
При хроническом бронхоплевральном свище культи главного бронха длиной около 2 см после пневмонэктомии сформирован значительный дефект, который обычно сопровождается рубцово-воспалительной перестройкой тканей, укорочением культи и нарушением ее кровоснабжения. В таких условиях простое ушивание часто несостоятельно: края не удерживают швы, сохраняется сообщение бронхиального дерева с инфицированной плевральной полостью, а напряжение тканей повышает риск рецидива.
Трансстернальная трансперикардиальная окклюзия позволяет подойти к проксимальному отделу главного бронха вне зоны воспаления и надежно выключить его просвет. Перевязка или закрытие бронха со стороны средостения устраняет поступление воздуха и инфицированного секрета в плевральную полость; после санации эмпиемной полости это создает условия для ее облитерации и окончательного заживления. Метод особенно оправдан как завершающий этап многоэтапного лечения при крупном свище, короткой или разрушенной культе и неэффективности местных пластических вмешательств.
| Клиническая ситуация | Предпочтительная тактика | Обоснование и ограничения |
|---|---|---|
| Небольшой ранний дефект при жизнеспособных краях культи и отсутствии эмпиемы | Прямое ушивание культи с укреплением тканевым лоскутом | Возможно при минимальном воспалении и хорошем кровоснабжении; при значительном дефекте надежность снижается. |
| Крупный дефект культи главного бронха около 2 см | Окклюзия проксимального отдела бронха через трансстернальный трансперикардиальный доступ | Позволяет закрыть бронх в здоровой зоне, минуя рубцово-воспалительные ткани и короткую несостоятельную культю. |
| Сохраненная инфицированная плевральная полость или эмпиема | Сначала дренирование, санация, открытое ведение полости или торакопластика; затем окончательная окклюзия бронха | Закрытие свища до контроля инфекции повышает риск рецидива и персистирования гнойного процесса. |
| Миобронхопластика лоскутом широчайшей мышцы спины | Использование как укрепляющей или промежуточной методики при доступных и жизнеспособных тканях | Эффективность ограничена при большой длине дефекта, выраженном рубцевании и нарушении кровоснабжения культи; требуется достаточная длина лоскута и возможность его подведения. |
| Оментобронхопластика | Закрытие или укрытие дефекта большим сальником на сосудистой ножке | Сальник обладает хорошим кровоснабжением и противоинфекционными свойствами, но не всегда обеспечивает герметичное закрытие крупного дефекта и может быть недоступен после предыдущих операций. |
| Многократно рецидивирующий свищ, короткая культя, выраженные рубцы | Центральная окклюзия главного бронха через средостение | Доступ из неинфицированной зоны обеспечивает более надежную механическую изоляцию бронхиального дерева и является вариантом спасительного лечения. |
Перед окончательной операцией необходимы бронхоскопия для уточнения уровня и размеров дефекта, КТ органов грудной клетки и оценка состояния плевральной полости. Обязательным условием является купирование септических проявлений и достаточное дренирование. После выключения бронха продолжают лечение остаточной полости до ее облитерации и контролируют отсутствие рецидива по клиническим данным, бронхоскопии и лучевым методам.