2) операцию не выполнять, лечить консервативно
3) выполнить разворачивание заворота и фиксацию желудка к париетальной брюшине
4) выполнить разворачивание заворота и назогастральное дренирование (+)
Заворот желудка вызывает патологический поворот органа вокруг продольной (органоаксиальной) или поперечной (мезентероаксиальной) оси с нарушением эвакуации содержимого. Перекрут приводит к закрытию входного и выходного отделов желудка, повышению внутрижелудочного давления, венозному застою, а при прогрессировании — к ишемии, некрозу и перфорации стенки. Поэтому основным первоначальным лечебным мероприятием является срочное устранение перекрута с последующей декомпрессией желудка.
Разворачивание заворота восстанавливает проходимость кардии и привратника, а назогастральное дренирование удаляет газ и жидкое содержимое, снижает внутрижелудочное давление и риск аспирации. Типичным клиническим ориентиром служит триада Борхардта: внезапная сильная боль в эпигастрии, безрезультатные позывы на рвоту и невозможность провести назогастральный зонд. При успешной декомпрессии состояние больного может быстро улучшиться, однако требуется оценка жизнеспособности стенки желудка и устранение причины заворота.
Резекция желудка показана только при выявлении некроза, перфорации или необратимой ишемии. Фиксация желудка к париетальной брюшине (гастропексия), закрытие диафрагмального дефекта или коррекция другой анатомической причины выполняются по показаниям, особенно при рецидивирующем или хроническом завороте. Таким образом, при отсутствии признаков некроза правильной тактикой является срочное разворачивание с назогастральной декомпрессией, а не первичная резекция.
| Признак или форма | Характеристика | Диагностическое и лечебное значение |
|---|---|---|
| Органоаксиальный заворот | Поворот желудка вокруг продольной оси, соединяющей кардии и привратник | Часто связан с грыжей пищеводного отверстия или дефектом диафрагмы; высок риск странгуляции и ишемии |
| Мезентероаксиальный заворот | Поворот вокруг поперечной оси; антральный отдел смещается кверху, а дно — книзу | Нередко имеет интермиттирующее течение; при остром нарушении эвакуации требует неотложной декомпрессии |
| Триада Борхардта | Эпигастральная боль, непродуктивные рвотные позывы, невозможность проведения назогастрального зонда | Высоко подозрительна на острый заворот желудка и служит основанием для срочной визуализации и хирургической тактики |
| Обзорная рентгенография | Выраженное расширение желудка, необычное положение органа, два уровня жидкости | Позволяет заподозрить механическую обструкцию; не исключает ишемию стенки |
| Компьютерная томография | Визуализирует линию перекрута, положение кардии и привратника, признаки ущемления | Метод уточнения анатомии и выявления ишемии, перфорации, диафрагмальных дефектов |
| Жизнеспособная стенка желудка | Сохранены цвет, кровоснабжение и сократимость; отсутствуют признаки некроза | Показаны разворачивание, декомпрессия и устранение предрасполагающей причины; резекция не требуется |
| Некроз или перфорация | Мраморность или черный цвет стенки, отсутствие пульсации и кровоточивости, перитонит | Требуются резекция нежизнеспособного участка, санация брюшной полости и последующая коррекция причины заворота |
Назогастральная декомпрессия может быть технически невозможна из-за перекрытия кардии; в такой ситуации нельзя многократно травмировать пищевод попытками слепого зондирования. Неэффективность консервативной декомпрессии, сохраняющаяся обструкция или признаки ишемии требуют немедленного оперативного вмешательства. После устранения острого эпизода необходимо предупредить рецидив, выполнив гастропексию и коррекцию выявленного анатомического дефекта по показаниям.