2) полуовальный над верхним краем железы
3) циркулярный около соска
4) полуовальный по переходной складке железы (+)
Ретромаммарный гнойник располагается в клетчаточном пространстве между задней поверхностью молочной железы и фасцией большой грудной мышцы. Для его вскрытия выполняют полуовальный разрез по переходной, или подгрудной, складке. Через этот доступ железу можно осторожно отделить от грудной стенки, вскрыть полость абсцесса, эвакуировать гной и установить дренаж.
Такой доступ обеспечивает наиболее прямое сообщение с ретромаммарным пространством и одновременно щадит железистую ткань, крупные протоки и сосудисто-нервные структуры. Разрез в нижней складке также дает хороший косметический результат, поскольку после заживления рубец скрывается естественным контуром молочной железы. Радиарные разрезы применяют преимущественно при поверхностных или внутригрудных абсцессах, когда гнойная полость расположена непосредственно в паренхиме.
Диагностически важна локализация полости по данным ультразвукового исследования: при ретромаммарном абсцессе жидкостное образование определяется позади железы, иногда с отделением ее от грудной стенки. Клинически возможны глубокая болезненность, напряжение и приподнятость железы, тогда как выраженная флюктуация может отсутствовать из-за глубины очага. После хирургического вскрытия обязательны полноценное дренирование, промывание полости и антибактериальная терапия по показаниям.
| Локализация гнойного очага | Основные признаки | Предпочтительный доступ | Хирургический принцип |
|---|---|---|---|
| Ретромаммарный абсцесс | Полость между железой и фасцией большой грудной мышцы; глубокая болезненность, возможное смещение железы кпереди | Полуовальный разрез по переходной (подгрудной) складке | Отслоение железы от грудной стенки, вскрытие и дренирование ретромаммарного пространства |
| Поверхностный подкожный абсцесс | Гиперемия, отек, локальная болезненность и флюктуация непосредственно под кожей | Разрез над зоной максимальной болезненности и размягчения | Минимально травматичное вскрытие с удалением некротических тканей и дренированием |
| Внутрижелезистый абсцесс | Гнойная полость в паренхиме молочной железы, чаще после лактационного мастита | Радиарный разрез в проекции очага | Сохранение радиального направления относительно молочных протоков и их последующей функции |
| Субареолярный абсцесс | Болезненное уплотнение и воспаление в области ареолы, возможен свищевой ход | Дугообразный или полуовальный разрез по краю ареолы | Вскрытие полости с учетом расположения протоков и профилактикой их повреждения |
| Множественные или сообщающиеся абсцессы | Несколько полостей, инфильтрация тканей, участки некроза и затрудненный отток | Доступ, обеспечивающий дренирование всех полостей; при необходимости дополнительные разрезы | Разрушение перегородок, санация и установка адекватной дренажной системы |
| Флегмона молочной железы | Разлитое гнойное воспаление без четкой капсулы, выраженная интоксикация | Широкие разрезы с учетом распространения процесса | Широкое раскрытие и декомпрессия тканей, удаление нежизнеспособных участков, интенсивная терапия |
Таким образом, выбор доступа определяется не только выраженностью воспаления, но и анатомическим уровнем расположения гноя. При ретромаммарном процессе поверхностный разрез над железой не обеспечивает полноценной санации глубокой полости. Полуовальный доступ по переходной складке сочетает достаточную хирургическую экспозицию, сохранение тканей и приемлемый косметический результат. Перед операцией целесообразно уточнить распространенность очага с помощью ультразвукового исследования.