2) нормохромную нормоцитарную анемию
3) эритроцитарные энзимопатии
4) гемоглобинопатии
Дефицит витамина B12 нарушает синтез ДНК в быстро пролиферирующих клетках костного мозга. Это связано с нарушением превращения метилтетрагидрофолата и функциональным дефицитом фолатов, необходимых для синтеза тимидилата. В результате возникает ядерно-цитоплазматическая асинхрония: цитоплазма созревает относительно сохранно, тогда как созревание ядра задерживается. Формируются мегалобласты, неэффективный эритропоэз и мегалобластная макроцитарная анемия.
В общем анализе крови обычно выявляют повышение среднего объёма эритроцита (MCV), макроовалоциты и выраженную вариабельность размеров клеток; в мазке периферической крови характерны гиперсегментированные нейтрофилы. Из-за неэффективного кроветворения возможны лейкопения, тромбоцитопения и повышение активности лактатдегидрогеназы и непрямого билирубина. Для подтверждения дефицита определяют концентрацию витамина B12, а также метилмалоновую кислоту и гомоцистеин: при недостаточности кобаламина повышаются оба метаболита.
Для дефицита B12 особенно характерны неврологические проявления — парестезии, нарушение вибрационной и глубокой чувствительности, атаксия, когнитивные расстройства, обусловленные поражением задних и боковых канатиков спинного мозга. Нормохромная нормоцитарная анемия не является типичным результатом изолированного дефицита кобаламина, хотя при сочетании с воспалением, кровопотерей или хроническим заболеванием средний объём эритроцитов может быть нормальным. Эритроцитарные энзимопатии и гемоглобинопатии относятся к другим группам наследственных или приобретённых нарушений эритроцитов и не объясняются недостатком витамина B12.
| Признак | Дефицит витамина B12 | Дефицит фолата | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Тип анемии | Мегалобластная макроцитарная | Мегалобластная макроцитарная | Повышение MCV обычно превышает 100 фл, но при сочетанной патологии макроцитоз может быть менее выраженным |
| Мазок крови | Макроовалоциты, гиперсегментированные нейтрофилы | Аналогичные изменения | Признаки отражают нарушение синтеза ДНК и не являются специфичными для одной формы дефицита |
| Витаминный статус | Снижение концентрации кобаламина | Снижение концентрации фолата | Интерпретация требует учёта клинических данных и возможных функциональных тестов |
| Метилмалоновая кислота | Повышена | Обычно нормальная | Повышение является важным признаком тканевого дефицита витамина B12 |
| Гомоцистеин | Повышен | Повышен | Показатель чувствителен, но не позволяет самостоятельно различить дефицит B12 и фолата |
| Неврологические нарушения | Характерны и могут прогрессировать | Обычно отсутствуют | Неврологическая симптоматика поддерживает диагностику дефицита кобаламина |
| Частые причины | Пернициозная анемия, болезни или резекция подвздошной кишки, недостаточность внутреннего фактора, длительный приём метформина | Недостаточное питание, беременность, алкоголизм, мальабсорбция, антагонисты фолатов | Выяснение причины необходимо для выбора длительности и способа заместительной терапии |
Лечение подтверждённого дефицита включает заместительное введение витамина B12, чаще парентерально при нарушении всасывания, с последующим контролем ретикулоцитарного ответа и показателей крови. Назначение только фолиевой кислоты при нераспознанном дефиците кобаламина может улучшить анемию, но не предотвращает прогрессирование неврологических осложнений. При пернициозной анемии или необратимой мальабсорбции заместительная терапия обычно требуется длительно или пожизненно.