2) стимулирование процессов очищения раны
3) противовоспалительное лечение
4) создание покоя и адаптацию краев раны (+)
Заживление вторичным натяжением происходит при наличии тканевого дефекта, расхождении краёв раны или инфицировании, когда немедленное ушивание невозможно. После очищения раневой поверхности во второй, пролиферативной, стадии формируется грануляционная ткань, обеспечивающая заполнение дефекта, уменьшение его объёма за счёт сокращения миофибробластов и последующую эпителизацию.
В этот период основная задача лечения — защитить грануляции от травмирования, обеспечить покой ране и уменьшить натяжение тканей. Осторожная адаптация краёв, в том числе наложение отсроченных вторичных швов при отсутствии гноя, некроза и выраженного воспаления, сокращает площадь дефекта и ускоряет эпителизацию. Механическое раздражение, частые травматичные перевязки и избыточное натяжение нарушают микроциркуляцию, вызывают кровоточивость грануляций и могут привести к замедлению заживления.
Стимуляция очищения относится преимущественно к первой фазе, когда удаляются некротические ткани и экссудат; противовоспалительная терапия также определяется признаками активного воспаления и инфекции. Во второй фазе грануляции уже являются естественным репаративным субстратом, поэтому их не столько стимулируют, сколько сохраняют и создают условия для созревания. Таким образом, покой и адаптация краёв соответствуют ведущему принципу лечения раны, заживающей вторичным натяжением.
| Этап или клиническая ситуация | Преобладающие процессы | Основной лечебный принцип |
|---|---|---|
| Первая фаза — воспаление и очищение | Экссудация, демаркация и удаление некротических тканей, борьба с микробной контаминацией | Дренирование, хирургическая обработка, удаление нежизнеспособных тканей, рациональная антибактериальная терапия по показаниям |
| Вторая фаза — пролиферация | Разрастание капилляров и фибробластов, формирование грануляционной ткани, начало сокращения раны | Защита грануляций, щадящие перевязки, иммобилизация и создание покоя |
| Третья фаза — созревание рубца | Созревание коллагена, уменьшение сосудистости, эпителизация и ремоделирование рубца | Профилактика избыточного натяжения и патологического рубцевания, восстановление функции тканей |
| Рана с выраженным тканевым дефектом | Края не сопоставляются самостоятельно; дефект заполняется грануляциями | Ведение вторичным натяжением с предупреждением пересыхания, травматизации и вторичного инфицирования |
| Отсроченный вторичный шов | Инфекция купирована, появились полноценные грануляции, отсутствуют гной и некроз | Адаптация краёв без значительного натяжения для уменьшения площади раны и ускорения эпителизации |
| Противопоказания к ранней адаптации краёв | Сохраняющиеся гнойные выделения, некротические ткани, выраженный отёк, ишемия или значительное натяжение | Сначала продолжают санацию и лечение воспаления; закрытие выполняют только после подготовки раны |
Качество вторичного заживления зависит не только от местного ухода, но и от адекватного кровоснабжения, контроля гликемии, полноценного питания и устранения постоянной травматизации. При появлении нарастающей боли, гиперемии, отёка, гнойного отделяемого или расхождения краёв требуется повторная оценка раны. Своевременная адаптация подготовленных краёв позволяет уменьшить длительность грануляционной фазы и снизить выраженность рубца.