2) опухоль большого дуоденального сосочка
3) вклиненный конкремент большого дуоденального сосочка
4) гепатит (+)
Механическая желтуха развивается при нарушении оттока желчи по внепечёночным или крупным внутрипечёночным желчным протокам. Опухоль головки поджелудочной железы сдавливает терминальный отдел общего желчного протока, новообразование большого дуоденального сосочка перекрывает его у места впадения в двенадцатиперстную кишку, а вклиненный конкремент вызывает непосредственную обтурацию ампулярной зоны. Во всех этих случаях возникает холестаз с накоплением преимущественно конъюгированного билирубина.
Гепатит не является механической причиной желтухи, поскольку представляет собой воспалительное поражение гепатоцитов. Желтуха при вирусном, лекарственном или токсическом гепатите обусловлена нарушением захвата, конъюгации и внутрипечёночной экскреции билирубина, то есть имеет паренхиматозный, или гепатоцеллюлярный, характер. При холестатическом варианте гепатита клиническая картина может напоминать обструкцию, однако признаков физического препятствия в желчных протоках не выявляют.
Для дифференциальной диагностики оценивают соотношение биохимических показателей и данные визуализации. При механической желтухе обычно значительно повышаются щелочная фосфатаза и гамма-глутамилтрансфераза, а ультразвуковое исследование, компьютерная или магнитно-резонансная холангиография выявляют расширение желчных протоков либо сам источник обструкции. Для гепатита более характерно преобладание выраженного повышения АЛТ и АСТ при отсутствии расширения внепечёночных протоков.
| Состояние | Механизм желтухи | Лабораторный профиль | Типичные данные визуализации |
|---|---|---|---|
| Опухоль головки поджелудочной железы | Компрессия или прорастание дистального общего желчного протока | Преимущественное повышение щелочной фосфатазы, ГГТ и прямого билирубина | Расширение желчных протоков, объемное образование в головке поджелудочной железы |
| Опухоль большого дуоденального сосочка | Обтурация терминального отдела общего желчного и нередко панкреатического протока | Холестатический тип изменений; возможны анемия и скрытая кровопотеря | Изменение области ампулы, расширение общего желчного протока |
| Вклиненный конкремент большого дуоденального сосочка | Острое или перемежающееся блокирование оттока желчи камнем | Повышение прямого билирубина, щелочной фосфатазы и ГГТ; возможен приступообразный рост показателей | Камень или признаки холедохолитиаза по УЗИ, МРХПГ или эндоскопической ретроградной холангиографии |
| Вирусный или токсический гепатит | Повреждение гепатоцитов и нарушение внутрипечёночного транспорта билирубина без механической обструкции | Преимущественное повышение АЛТ и АСТ; билирубин может быть смешанным или преимущественно прямым | Желчные протоки обычно не расширены; возможны диффузные изменения печени |
| Внутрипечёночный холестаз | Нарушение образования или секреции желчи на уровне гепатоцитов и мелких протоков | Повышение щелочной фосфатазы и ГГТ без убедительных признаков внепечёночной блокады | Отсутствие расширения крупных желчных протоков |
| Ключевой критерий механической желтухи | Физическое препятствие току желчи | Холестатический профиль: прямой билирубин, щелочная фосфатаза и ГГТ | Дилатация протоков выше уровня блока или визуализация причины обструкции |
Таким образом, гепатит относится к причинам паренхиматозной, а не механической желтухи. При подозрении на обструкцию первичным методом обычно служит ультразвуковое исследование органов брюшной полости, после чего при необходимости выполняют МРХПГ, эндоскопическое ультразвуковое исследование или лечебную ЭРХПГ. Выбор лечения определяется уровнем и причиной блока: применяют эндоскопическое удаление конкремента, стентирование, хирургическое вмешательство или онкологическую тактику. При гепатите основой лечения является устранение этиологического фактора и поддержка функции печени.