2) снегнойная палочка
3) пневмококк
4) протей
Правильный ответ — гемолитический стрептококк, прежде всего β-гемолитические стрептококки группы A, в современной номенклатуре — Streptococcus pyogenes. В классической хирургической классификации именно стрептококковая инфекция связывается с наиболее агрессивным течением гнойного артрита. При этом в современной клинической практике наиболее частым возбудителем септического артрита в целом остаётся Staphylococcus aureus, что не отменяет высокой инвазивности и тяжести стрептококковых поражений.
Тяжёлое течение обусловлено продукцией стрептолизинов, стрептокиназы, гиалуронидазы и других факторов агрессии. Они повреждают клеточные мембраны, активируют системный воспалительный ответ и облегчают быстрое распространение инфекции по синовиальной оболочке и околосуставным тканям. В результате быстро формируются массивный выпот, гнойное расплавление синовиальной оболочки, разрушение хряща и субхондральной кости; возможны бактериемия, сепсис и инфекционно-токсический шок.
Диагноз подтверждают экстренной артроцентезом: получают мутную или явно гнойную синовиальную жидкость, проводят подсчёт клеток, окраску по Граму и бактериологический посев с определением чувствительности к антибиотикам. Обычно при септическом артрите выявляют более 50×109/л лейкоцитов в пунктате с преобладанием нейтрофилов, снижение концентрации глюкозы и повышение уровня лактата. Лечение не откладывают до получения посева: необходимы срочное дренирование сустава и эмпирическая антибактериальная терапия с последующей коррекцией по результатам микробиологического исследования.
| Возбудитель | Типичное течение и особенности | Диагностические ориентиры | Тактическое значение |
|---|---|---|---|
| β-гемолитический стрептококк, особенно S. pyogenes | Быстро прогрессирующее, выраженная деструкция тканей, высокий риск бактериемии и сепсиса | Грамположительные кокки цепочками, β-гемолиз; подтверждение посевом синовиальной жидкости и крови | Необходимы немедленные санация сустава и системная антибактериальная терапия |
| Staphylococcus aureus | Наиболее частая причина септического артрита; возможны абсцедирование и остеомиелит | Грамположительные кокки гроздьями, часто положительный посев; учитывают риск MRSA | Эмпирическая схема обычно должна учитывать стафилококковую этиологию |
| Streptococcus pneumoniae | Чаще у пожилых, детей и пациентов после респираторной инфекции или при иммунодефиците | Ланцетовидные диплококки, капсула; возможны положительные посевы крови | Требуется оценка пневмонии, менингита и других очагов инвазивной инфекции |
| Pseudomonas aeruginosa | Нередко госпитальное течение, связь с пункционными ранами, протезами и иммунодефицитом | Грамотрицательная палочка, оксидазоположительная; возможен сине-зелёный пигмент | Нужны антибиотики с антисинегнойной активностью по показаниям |
| Proteus spp. | Чаще ассоциирован с урологическим или абдоминальным источником, нередко участвует в смешанной инфекции | Грамотрицательная палочка, выраженная подвижность и феномен роения на питательной среде | Следует искать первичный очаг и учитывать возможную полимикробную инфекцию |
| Синовиальная жидкость при септическом артрите | Мутная, гнойная, с большим количеством нейтрофилов; возможна быстрая потеря функции сустава | Лейкоциты обычно >50×109/л, нейтрофилы >75–90%, сниженная глюкоза; решающим является посев | Артроцентез выполняют до антибиотиков, если это не задерживает лечение |
Стрептококковый артрит следует рассматривать как неотложное состояние с высоким риском необратимого повреждения сустава. Отсутствие высокой температуры не исключает септический процесс, особенно у пожилых и иммунокомпрометированных пациентов. Отрицательный первичный посев также не исключает диагноз после предварительной антибиотикотерапии, поэтому учитывают клинику, анализ синовиальной жидкости и результаты визуализации. Промедление с дренированием повышает вероятность разрушения хряща, анкилозирования и системных осложнений.