2) возрастом больного
3) размерами язвы
4) количеством потерянной крови (+)
Прогноз при остром желудочно-кишечном кровотечении прежде всего определяется объемом и скоростью кровопотери, поскольку именно они формируют степень гиповолемии и выраженность геморрагического шока. Уменьшение венозного возврата приводит к снижению сердечного выброса, нарушению тканевой перфузии, гипоксии органов, острому повреждению почек, ишемии миокарда и декомпенсации сопутствующих заболеваний. Чем больше потеря крови, тем выше вероятность потребности в массивной трансфузии, повторном эндоскопическом вмешательстве или экстренной операции, а также летального исхода.
Точный объем кровопотери часто невозможно определить непосредственно, поэтому его оценивают по совокупности клинических и лабораторных признаков: частоте пульса, артериальному давлению, индексу шока, уровню сознания, периферической перфузии, диурезу, концентрации лактата и дефициту оснований. Индекс шока рассчитывают как отношение частоты сердечных сокращений к систолическому артериальному давлению; его повышение указывает на гемодинамически значимую кровопотерю. Концентрация гемоглобина в первые часы может не отражать истинную тяжесть состояния, поскольку форменные элементы и плазма теряются одновременно, поэтому важны динамическое наблюдение и повторные анализы.
| Класс кровопотери | Ориентировочная потеря объема циркулирующей крови | Типичные признаки | Прогностическое значение |
|---|---|---|---|
| I | <15% (примерно до 750 мл у взрослого) | Гемодинамика обычно сохранена, возможны умеренная тахикардия и тревожность | Низкий риск органной гипоперфузии при своевременном контроле источника кровотечения |
| II | 15–30% (примерно 750–1500 мл) | Тахикардия, ортостатическая гипотензия, сужение пульсового давления, снижение диуреза | Повышается вероятность клинически значимой гиповолемии и необходимости инфузионной терапии |
| III | 30–40% (примерно 1500–2000 мл) | Выраженная тахикардия, артериальная гипотензия, холодная бледная кожа, спутанность сознания, олигурия | Высокий риск геморрагического шока, ишемии органов и необходимости трансфузии компонентов крови |
| IV | >40% (более 2000 мл) | Коллапс, тяжелая гипотензия, резкое угнетение сознания, анурия или критическое снижение диуреза | Крайне неблагоприятный прогноз без немедленной реанимации и хирургического или эндоскопического гемостаза |
| Дополнительные критерии тяжести | Не зависят строго от расчетного объема | Индекс шока >0,9–1, повышение лактата, метаболический ацидоз, нарастание азотемии, сохраняющаяся гипотензия | Позволяют выявить неблагоприятный прогноз даже при нормальном первоначальном уровне гемоглобина |
Локализация и размер язв, возраст пациента, наличие сердечно-сосудистой или почечной недостаточности также влияют на риск рецидива и смерти, но не заменяют оценки тяжести кровопотери. Для комплексной стратификации применяют шкалы Glasgow–Blatchford и Rockall, а эндоскопические признаки по классификации Forrest уточняют вероятность продолжающегося кровотечения и рецидива. Поэтому именно количество потерянной крови, отраженное клиническими признаками гиповолемии и нарушением перфузии, является ключевым прогностическим фактором.