2) желудочно-кишечное кровотечение
3) хронический панкреатит
4) острый панкреатит (+)
Острый панкреатит является противопоказанием к плановой ретроградной эндоскопической холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), поскольку введение контраста в протоки, их канюляция и папиллосфинктеротомия могут усилить внутрипротоковую гипертензию, активировать панкреатические ферменты и усугубить воспалительно-некротический процесс. Кроме того, сама ЭРХПГ способна вызвать постэндоскопический панкреатит, поэтому выполнение исследования на фоне уже развившегося острого воспаления повышает риск осложнений.
В современной практике это положение следует трактовать как противопоказание к диагностической или плановой ЭРХПГ, а не как абсолютный запрет в любой клинической ситуации. При билиарном остром панкреатите, осложненном острым холангитом или сохраняющейся обструкцией общего желчного протока с нарастающей желтухой, выполняют раннюю лечебную ЭРХПГ для декомпрессии желчных путей. Механическая желтуха, напротив, часто является показанием к вмешательству; хронический панкреатит может требовать ЭРХПГ для удаления протоковых конкрементов или стентирования стриктур.
| Клиническая ситуация | Роль ЭРХПГ | Обоснование |
|---|---|---|
| Острый панкреатит без холангита и стойкой обструкции | Не выполняется планово | Высокий риск усиления воспаления и осложнений; предпочтительны неинвазивные методы визуализации |
| Билиарный панкреатит с острым холангитом | Показана срочная лечебная ЭРХПГ | Необходима декомпрессия инфицированных желчных путей и восстановление оттока желчи |
| Билиарный панкреатит с сохраняющейся обструкцией общего желчного протока | Показана ранняя лечебная ЭРХПГ | Устраняется причина продолжающейся билиарной гипертензии; возможны экстракция конкремента и стентирование |
| Механическая желтуха вследствие холедохолитиаза или стриктуры | Часто является показанием | ЭРХПГ позволяет одновременно подтвердить уровень блока и выполнить эндоскопическую декомпрессию |
| Хронический панкреатит с обструкцией главного панкреатического протока | Возможна лечебная ЭРХПГ | Применяются экстракция конкрементов, дилатация стриктур и установка стентов для уменьшения протоковой гипертензии |
| Желудочно-кишечное кровотечение | Не является самостоятельным противопоказанием | Ограничениями служат гемодинамическая нестабильность, некорригируемая коагулопатия и отсутствие показаний к вмешательству |
При выборе тактики необходимо отличать диагностическую ЭРХПГ от лечебной: для диагностики обычно используют магнитно-резонансную холангиопанкреатографию или эндоскопическую ультрасонографию. Показанием к неотложной ЭРХПГ при панкреатите служит не сам факт воспаления, а сочетание с холангитом либо доказанной продолжающейся билиарной обструкцией. Таким образом, в типовой тестовой формулировке именно острый панкреатит рассматривается как противопоказание к плановой процедуре.