2) при появлении дисфагии
3) не позднее 7 дней после ожога
4) не позднее 14 дней после ожога (+)
При ожоге пищевода III степени развивается глубокий некроз стенки с повреждением подслизистого и мышечного слоёв. В последующем это приводит к выраженному воспалению, грануляции и формированию рубцовой стриктуры. Поэтому раннее пероральное бужирование начинают в конце острого периода, обычно в пределах 7–14 суток, а предельным сроком считается 14-й день после ожога.
Смысл ранней дилатации заключается в профилактике концентрического рубцового сужения до формирования плотного фиброзного рубца. Ожидание дисфагии является тактически неправильным: этот симптом указывает на то, что стеноз уже сформировался и просвет пищевода значительно уменьшен, вследствие чего последующее лечение становится более длительным и сопряжено с большим риском травмы и перфорации.
Проведение процедуры допустимо только после исключения перфорации, медиастинита, продолжающегося некроза и выраженного кровотечения; тактика определяется результатами эндоскопического и рентгенологического контроля. Бужирование выполняют осторожно, постепенно увеличивая диаметр инструмента и избегая насильственного прохождения через повреждённый участок. Таким образом, срок не позднее 14 дней отражает принцип опережающей профилактики рубцовой стриктуры при тяжёлом ожоге.
| Период или состояние | Основные изменения | Тактика в отношении бужирования |
|---|---|---|
| Первые 1–3 суток | Острый отёк, воспаление, участки коагуляционного или колликвационного некроза | Бужирование противопоказано из-за высокой хрупкости стенки и риска перфорации |
| 4–7-е сутки | Сохраняются некротические ткани, воспалительная инфильтрация и повышенная проницаемость стенки | Как правило, продолжается консервативное лечение и наблюдение; инструментальное воздействие ограничивают |
| 7–14-е сутки | Начинаются репаративные процессы, но плотный рубцовый стеноз ещё не сформирован | Возможен ранний профилактический курс постепенного бужирования при отсутствии осложнений |
| После 14 суток | Усиливаются грануляция, фиброз и сокращение рубцовой ткани | Отсрочка снижает профилактическую эффективность; требуется продолжение или начало лечебных дилатаций по показаниям |
| Появление дисфагии | Обычно соответствует уже сформировавшемуся сужению просвета пищевода | Это не критерий начала раннего бужирования, а клинический признак постожоговой стриктуры |
| Признаки перфорации или медиастинита | Боль, лихорадка, подкожная эмфизема, ухудшение состояния, патологические данные визуализации | Бужирование прекращают или не начинают; требуется неотложная диагностика и лечение осложнения |
При ожоге III степени раннее бужирование является профилактическим, а не симптоматическим вмешательством. Его проводят серийно, с постепенным увеличением диаметра и обязательной оценкой безопасности каждого этапа. При выявлении сформированной стриктуры лечение может потребовать длительных повторных дилатаций, стентирования или реконструктивной операции. Поэтому правильным сроком начала считается период до 14 суток, а не момент появления дисфагии.