2) через 3 суток после первичной хирургической обработки
3) через 5-6 суток после хирургической обработки, до появления в ране грануляций
4) на покрытую грануляциями рану с подвижными краями, до развития в ней рубцовой ткани (+)
Ранний вторичный шов накладывают после очищения раны от некротических тканей и стихания острого воспаления, когда дефект уже заполнен здоровыми грануляциями, но рубцовая ткань еще не сформировалась. Края раны при этом должны быть подвижными и сближаться без значительного натяжения. Такой подход соответствует заживлению вторичным натяжением на начальном этапе с последующим переводом раны в условия заживления первичным натяжением.
Грануляционная ткань представляет собой хорошо васкуляризированную соединительную ткань, содержащую капилляры, фибробласты и элементы воспалительного ответа. Ее наличие указывает на очищение раны и переход к репаративной фазе, однако выраженная рыхлость, тусклый цвет, кровоточивость, гнойное отделяемое или отек свидетельствуют о сохраняющемся воспалении и являются противопоказаниями к закрытию. После наложения раннего вторичного шва уменьшается площадь открытой раны, ускоряется эпителизация и ограничивается избыточное рубцевание.
Принципиально важно отличать этот вид шва от отсроченного первичного и позднего вторичного. Сближение краев через 3–6 суток, пока грануляции еще не сформировались, относится к отсроченному первичному шву. Если же уже сформировался плотный рубец, требуется его иссечение и мобилизация краев, что характерно для позднего вторичного шва.
| Вид закрытия раны | Срок и состояние раны | Основные условия | Тактическая особенность |
|---|---|---|---|
| Первичный шов | Сразу после операции или первичной хирургической обработки | Нет признаков инфекции, ткани жизнеспособны | Рана закрывается до развития грануляций |
| Отсроченный первичный шов | Обычно через 3–6 суток, до активного образования грануляций | Воспаление купировано, некротические ткани удалены | Закрытие выполняют после наблюдения за раной, но еще до грануляционной фазы |
| Ранний вторичный шов | На гранулирующую рану в первую–вторую неделю, до рубцевания | Чистая рана, здоровые грануляции, подвижные края, отсутствие натяжения | Рану закрывают после периода открытого ведения; рубец обычно менее выражен |
| Поздний вторичный шов | После формирования плотной рубцовой ткани | Инфекция устранена, рубец препятствует сближению краев | Необходимо иссечение рубца и мобилизация тканей |
| Заживление вторичным натяжением | Рана остается открытой до самостоятельного заполнения и эпителизации | Дефект большой, загрязнение или инфекция сохраняются | Применяют перевязки, дренирование и местное лечение до готовности к закрытию |
Перед наложением шва оценивают не только вид грануляций, но и отсутствие затеков, достаточность гемостаза и жизнеспособность тканей. При сомнении в санации раны предпочтительно продолжить открытое ведение, поскольку герметичное закрытие инфицированного очага может привести к рецидиву нагноения. Таким образом, определяющим критерием является сочетание грануляционного покрытия, подвижности краев и отсутствия сформированного рубца.