2) в первые 12 часов после ожоговой травмы (+)
3) после выхода из ожогового шока
4) через 1-2 дня после ожоговой травмы
При обширных ожогах гиперметаболический и гиперкатаболический ответ развивается уже в первые часы: повышается продукция катехоламинов и кортизола, ускоряется распад белка, увеличиваются потребность в энергии и риск утраты кишечного барьера. Поэтому энтеральное питание начинают в первые 6–12 часов после травмы, как только проведена первичная стабилизация кровообращения и отсутствуют признаки кишечной ишемии или другой острой абдоминальной патологии. Выжидание до полного выхода из ожогового шока не является обязательным условием и может усиливать катаболизм.
Раннее поступление питательных веществ в желудочно-кишечный тракт поддерживает трофику слизистой, уменьшает ее проницаемость и вероятность бактериальной транслокации, способствует сохранению моторики кишечника и ограничивает системный воспалительный ответ. Обычно питание начинают непрерывно, с небольшой скоростью, постепенно увеличивая объем и обеспечивая высокое поступление белка. При сохраняющейся гемодинамической нестабильности, нарастании потребности в вазопрессорах, выраженном ацидозе или подозрении на гипоперфузию кишечника энтеральную нагрузку временно уменьшают или прекращают до коррекции этих нарушений.
| Клиническая ситуация | Предпочтительная тактика | Обоснование |
|---|---|---|
| Неконтролируемый ожоговый шок, нарастающая гипотензия | Сначала восстановление перфузии; полноценное питание не форсируют | Высок риск ишемии кишечника и непереносимости энтеральной нагрузки |
| Первые 6–12 часов после травмы при стабильной или улучшающейся гемодинамике | Начало раннего энтерального питания малыми объемами | Снижается гиперкатаболизм и поддерживается барьерная функция кишечника |
| Отсутствие рвоты, прогрессирующего вздутия и выраженной боли | Постепенное увеличение скорости и объема питания до расчетной потребности | Клиническая переносимость позволяет безопасно расширять нутритивную поддержку |
| Гастропарез, значимый желудочный остаток, повторная рвота | Постпилорическое зондовое питание и, при необходимости, прокинетики | Сохраняется энтеральный путь при снижении риска регургитации и аспирации |
| Кишечная непроходимость, перфорация, перитонит или ишемия кишечника | Энтеральное питание противопоказано; вопрос о парентеральном питании решают индивидуально | Поступление пищи может усугубить повреждение и задержать хирургическое лечение |
| Высокий риск синдрома возобновления питания | Медленное наращивание питания с контролем фосфата, калия, магния и глюкозы | Предотвращаются электролитные сдвиги, аритмии и декомпенсация органных функций |
Раннее энтеральное питание не означает игнорирование признаков недостаточной перфузии: ключевым условием остается контролируемая гемодинамика. Нутритивная программа должна учитывать площадь и глубину ожога, массу тела, степень катаболизма и наличие сопутствующих повреждений. Важная цель терапии — обеспечить не только калории, но и достаточное количество белка для регенерации тканей и поддержания иммунной функции. При невозможности полноценно использовать кишечник парентеральная поддержка применяется как дополнение или временная альтернатива.