2) сегментарную портальную гипертензию
3) вирсунголитиаз (+)
4) экзокринную панкреатическую недостаточность
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография позволяет контрастировать проток поджелудочной железы через большой сосочек двенадцатиперстной кишки и оценить его под рентгеноскопическим контролем. При вирсунголитиазе — наличии конкрементов в главном панкреатическом протоке — определяются внутрипротоковые дефекты наполнения, обрыв или затруднение прохождения контраста, а также расширение протока выше уровня обструкции. Поэтому выявление панкреатических протоковых камней является прямой диагностической возможностью метода.
Камни формируются преимущественно при хроническом панкреатите из белковых преципитатов с последующей кальцификацией. Обструкция главного панкреатического протока повышает внутрипротоковое давление, способствует возникновению боли и прогрессированию структурных изменений железы. ЭРХПГ может быть не только диагностической, но и лечебной процедурой: небольшие или рентгенонегативные конкременты удаляют после панкреатической сфинктеротомии баллоном либо корзиной; крупные рентгенопозитивные камни обычно предварительно фрагментируют методом экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии.
Другие перечисленные состояния не относятся к непосредственным объектам диагностики при ретроградном контрастировании протоков. Псевдокиста, не сообщающаяся с протоковой системой, не заполняется контрастом; для ее визуализации применяют КТ, МРТ или эндоскопическую ультрасонографию. Сегментарная портальная гипертензия является сосудистым осложнением, чаще связанным с тромбозом или окклюзией селезеночной вены, а экзокринная недостаточность отражает функциональное снижение секреции ферментов и бикарбонатов и подтверждается функциональными исследованиями, а не панкреатографией.
| Состояние или диагностическая задача | Предпочтительный метод | Основной диагностический признак | Роль ЭРХПГ |
|---|---|---|---|
| Вирсунголитиаз | МРХПГ, КТ; при лечебных показаниях — ЭРХПГ | Дефект наполнения, обструкция и престенотическое расширение главного панкреатического протока | Непосредственная визуализация протока и возможность удаления камня |
| Кальцинированные панкреатические камни | КТ без контрастного усиления | Рентгенопозитивные конкременты, их размер, плотность и локализация | Используется преимущественно для лечения после оценки камней лучевыми методами |
| Стриктура панкреатического протока | МРХПГ или ЭРХПГ | Локальное сужение с расширением протока проксимальнее препятствия | Уточнение анатомии, дилатация и стентирование |
| Псевдокиста, сообщающаяся с протоком | МРХПГ, ЭУС; в отдельных случаях ЭРХПГ | Связь жидкостного образования с главным или боковым протоком | Возможно контрастирование полости и транспапиллярное дренирование |
| Псевдокиста без сообщения с протоком | КТ, МРТ или ЭУС | Отграниченное жидкостное образование, не заполняющееся из протоковой системы | Диагностическая ценность ограничена |
| Сегментарная портальная гипертензия | УЗИ с допплерографией, контрастная КТ или МР-ангиография | Тромбоз селезеночной вены, спленомегалия, изолированные варикозные вены желудка | Не исследует портальный венозный кровоток |
| Экзокринная панкреатическая недостаточность | Фекальная эластаза-1, дыхательный тест, прямые секретиновые тесты | Снижение продукции или доставки панкреатических ферментов, признаки мальдигестии | Морфология протоков не позволяет достоверно оценить секреторную функцию |
В современной практике диагностическую ЭРХПГ во многих ситуациях заменяют неинвазивной МРХПГ и эндоскопической ультрасонографией. Инвазивное исследование преимущественно выполняют тогда, когда одновременно планируется декомпрессия протока, извлечение конкрементов или установка стента. Такой подход обусловлен риском постманипуляционного панкреатита, кровотечения, холангита и перфорации. Следовательно, ключевым основанием для выбора ответа служит способность метода непосредственно отображать просвет главного панкреатического протока и расположенные в нем конкременты.