2) эрозии желудка
3) синдроме Меллори-Вейсса
4) тромбированном сосуде в дне язвы размерами более 1 см (+)
Наибольший риск рецидива связан с наличием в дне крупной язвы тромбированного, эндоскопически видимого сосуда. Такая находка соответствует стигматам недавнего кровотечения высокого риска — категории Forrest IIa. Тромб обеспечивает лишь временную окклюзию: под действием соляной кислоты, пепсина, фибринолиза и механической нагрузки он может разрушиться, тогда как дефект стенки артерии сохраняется. Поэтому даже при отсутствии активного истечения крови вероятность повторного кровотечения остаётся значительной, а видимый сосуд подлежит эндоскопическому гемостазу.
Размер язвы более 1 см дополнительно повышает риск, поскольку крупный и глубокий дефект чаще распространяется до подслизистого сосудистого сплетения или артериальных ветвей. Особенно опасны язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки и малой кривизны желудка, где возможно повреждение соответственно гастродуоденальной или левой желудочной артерии. Эрозии и разрывы слизистой при синдроме Меллори—Вейсса обычно имеют более поверхностный источник кровопотери и нередко прекращают кровоточить самостоятельно; при острых язвах прогноз определяется не самим названием поражения, а глубиной дефекта и эндоскопическими стигматами геморрагии.
| Эндоскопическая находка | Класс Forrest | Риск рецидива | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Струйное артериальное кровотечение | Ia | Очень высокий | Требуется неотложный комбинированный эндоскопический гемостаз |
| Диффузное подтекание крови | Ib | Высокий | Активное кровотечение; показано эндоскопическое лечение |
| Некровоточащий видимый или тромбированный сосуд | IIa | Высокий | Сосудистый дефект сохраняется, а тромб может лизироваться или сместиться |
| Фиксированный сгусток в дне язвы | IIb | Промежуточный или высокий | После отмывания сгустка может обнаруживаться активный источник или видимый сосуд |
| Плоское пигментированное пятно | IIc | Низкий | Признак состоявшегося гемостаза без выступающего сосудистого субстрата |
| Чистое дно язвы | III | Очень низкий | Эндоскопический гемостаз обычно не требуется |
| Поверхностная эрозия или неактивный разрыв Меллори—Вейсса | Вне язвенной классификации Forrest | Обычно ниже при отсутствии активного кровотечения | Источник чаще ограничен слизистой оболочкой и мелкими подслизистыми сосудами |
После эндоскопической остановки кровотечения пациент с высоким риском рецидива нуждается в интенсивной кислотосупрессивной терапии ингибитором протонной помпы, особенно в первые 72 часа, когда повторная геморрагия наиболее вероятна. Клиническими признаками рецидива служат повторная гематемезис или мелена, тахикардия, артериальная гипотензия и снижение гемоглобина после первоначальной стабилизации. При возобновлении кровотечения выполняют повторную лечебную эндоскопию; при её неэффективности рассматривают транскатетерную артериальную эмболизацию, а затем хирургическое вмешательство.