2) тромбоэмболии одной из ветвей легочной артерии
3) обтурации главного бронха инородным телом
4) компенсаторной эмфиземе одного легкого
Тотальное двустороннее просветление лёгочных полей является характерным рентгенологическим проявлением диффузной эмфиземы лёгких. Оно обусловлено увеличением воздушности лёгочной ткани вследствие расширения дистальных воздухоносных пространств, разрушения альвеолярных перегородок и уменьшения капиллярного русла. На рентгенограмме это проявляется снижением интенсивности сосудистого рисунка, особенно в периферических отделах, увеличением объёма лёгких и расширением межрёберных промежутков.
К дополнительным признакам эмфиземы относятся уплощение и низкое стояние куполов диафрагмы, увеличение ретростернального воздушного пространства на боковой проекции, вертикальное положение сердца и обеднение сосудистого рисунка. При тяжёлой форме могут определяться буллы — участки локального чрезмерного просветления диаметром более 1 см с тонкой стенкой или без видимой стенки. Такой комплекс признаков соответствует диффузному, обычно двустороннему поражению лёгких, наиболее часто связанному с хронической обструктивной болезнью лёгких.
При тромбоэмболии лёгочной артерии снижение кровенаполнения формирует преимущественно локальное или сегментарное просветление — симптом Вестермарка, а не равномерное тотальное двустороннее изменение. Обтурация главного бронха инородным телом вызывает одностороннюю клапанную гипервентиляцию либо ателектаз, а компенсаторная эмфизема развивается в интактной части лёгкого при выключении другого лёгкого и также имеет одностороннее распределение.
| Состояние | Распределение просветления | Сосудистый рисунок | Другие рентгенологические признаки | Дифференциальный ориентир |
|---|---|---|---|---|
| Диффузная эмфизема лёгких | Двустороннее, распространённое, часто симметричное | Обеднён и истончён, периферические сосуды редуцированы | Гиперинфляция, уплощение диафрагм, расширение межрёберных промежутков, узкая вертикальная тень сердца | Сочетание повышенной воздушности с признаками хронической гиперинфляции |
| Тромбоэмболия ветви лёгочной артерии | Локальное или сегментарное просветление в зоне гипоперфузии | Регионарное обеднение сосудистого рисунка | Возможны клиновидное периферическое затемнение, увеличение корня лёгкого, признаки перегрузки правых отделов сердца | Изменения обычно очаговые; диагноз подтверждают КТ-ангиографией |
| Обтурация главного бронха инородным телом | Преимущественно одностороннее | На стороне гипервентиляции может быть относительно редким | Клапанная гиперинфляция, смещение средостения, позднее — ателектаз и уменьшение объёма поражённого лёгкого | Связь с нарушением проходимости бронха; необходимы бронхоскопия и оценка фаз дыхания |
| Компенсаторная эмфизема | Односторонняя или долевая, в сохранной лёгочной ткани | Сосудистый рисунок относительно разрежен вследствие перерастяжения | Признаки уменьшения объёма противоположного лёгкого, ателектаза или состояния после резекции | Имеет компенсаторный характер и не сопровождается равномерным поражением обоих лёгких |
| Пневмоторакс | Периферическое просветление с одной стороны или локально | Сосудистый рисунок отсутствует за линией висцеральной плевры | Видна линия висцеральной плевры; при напряжённом пневмотораксе — смещение средостения | Ключевой признак — плевральная линия и отсутствие сосудистых теней за ней |
| Техническая гиперэкспозиция снимка | Часто двустороннее, относительно равномерное | Сосуды могут казаться менее заметными без истинной редукции | Нет убедительной гиперинфляции, диафрагмы и форма сердца обычно не изменены | Оценивают качество снимка и сопоставляют данные с клиникой и предыдущими исследованиями |
| Диффузное интерстициальное заболевание с уменьшением сосудистого рисунка | Может быть двусторонним, но обычно неоднородным | Изменён на фоне сетчатой перестройки или фиброза | Чаще выявляются ретикулярные тени, уменьшение объёма лёгких, тракционные бронхоэктазы | В отличие от эмфиземы, объём лёгких нередко снижен, а интерстициальный рисунок усилен или деформирован |
Рентгенологический синдром двустороннего тотального просветления требует оценки не только плотности лёгочных полей, но и объёма лёгких, состояния диафрагм, сосудистого рисунка и средостения. Наиболее надёжно эмфизема распознаётся при сочетании гиперинфляции и обеднения сосудистого рисунка с клиническими признаками хронической бронхиальной обструкции. Для уточнения распространённости и выявления булл применяют компьютерную томографию органов грудной клетки. Функциональную тяжесть процесса оценивают спирометрией, прежде всего по объёму форсированного выдоха за первую секунду и отношению ОФВ1/ФЖЕЛ.