2) хронической венозной недостаточности после острого венозного тромбоза подключично-подмышечного сегмента
3) острого венозного тромбоза подключично-подмышечного сегмента (+)
4) острого тромбоза бассейна верхней полой вены
Синдром Педжетта—Шреттера — это первичный острый тромбоз подмышечной и подключичной вен, возникающий преимущественно у молодых физически активных людей после интенсивной или повторной нагрузки на верхнюю конечность. Его также называют тромбозом усилия и венозной формой синдрома верхней апертуры грудной клетки. В основе лежит хроническая микротравматизация венозной стенки и её периодическая компрессия в костоклавикулярном промежутке между ключицей, первым ребром и подключичной мышцей, что приводит к стазу, повреждению эндотелия и активации тромбообразования.
Клинически заболевание обычно развивается остро: появляются боль, чувство тяжести и распирания в руке, отёк, цианоз или венозный рисунок на плечевом поясе. Наиболее информативным начальным методом диагностики является дуплексное ультразвуковое сканирование с оценкой компрессии и кровотока; при недостаточной визуализации центральных отделов применяют КТ- или МР-флебографию. Таким образом, правильным является вариант, указывающий на острый тромбоз подключично-подмышечного сегмента.
Посттромбофлебитический синдром представляет собой позднее последствие перенесённого тромбоза с хронической венозной гипертензией и не является определяющим признаком синдрома Педжетта—Шреттера. Тромбоз бассейна верхней полой вены имеет другую анатомическую локализацию и обычно сопровождается признаками синдрома верхней полой вены: отёком лица и шеи, расширением подкожных вен грудной клетки, одышкой. При подтверждённом остром тромбозе назначают антикоагулянтную терапию, а у отобранных пациентов с недавним началом симптомов и выраженным нарушением оттока рассматривают эндоваскулярное удаление тромба и последующую декомпрессию венозного выхода.
| Состояние | Локализация и механизм | Типичные признаки | Диагностический подход | Принцип лечения |
|---|---|---|---|---|
| Синдром Педжетта—Шреттера | Острый тромбоз подключичной и/или подмышечной вены вследствие компрессии и микротравмы при нагрузке | Внезапные боль, отёк, цианоз и тяжесть одной верхней конечности; расширение поверхностных вен | Дуплексное сканирование; при необходимости КТ-/МР-флебография и оценка венозной компрессии | Антикоагуляция; у подходящих пациентов — тромболизис или тромбэктомия с устранением компрессии |
| Посттромбофлебитический синдром верхней конечности | Хроническое нарушение венозного оттока после перенесённого тромбоза и реканализации | Стойкий отёк, тяжесть, боль при нагрузке, венозные коллатерали, иногда трофические изменения | Анамнез предыдущего тромбоза, ультразвуковые признаки хронической обструкции или рефлюкса | Компрессия, лечебная физкультура, коррекция венозной обструкции; длительность антикоагуляции определяется индивидуально |
| Тромбоз верхней полой вены | Окклюзия центрального магистрального сосуда; возможны катетер-ассоциированный тромбоз, опухолевая компрессия или гиперкоагуляция | Отёк лица и шеи, полнокровие яремных вен, расширение вен грудной стенки, одышка | КТ с контрастированием, КТ-венография, поиск причины обструкции | Лечение причины, антикоагуляция; при тяжёлой симптоматике — эндоваскулярная реканализация или стентирование |
| Тромбоз глубоких вен нижней конечности | Поражение бедренного, подколенного или илиофеморального сегмента | Односторонний отёк и боль в ноге, локальная болезненность, иногда признаки тромбоэмболии лёгочной артерии | Компрессионное ультразвуковое исследование, оценка клинической вероятности | Антикоагуляция; инвазивное лечение — только при отдельных формах массивного проксимального тромбоза |
| Невенозная компрессия плечевого сплетения | Сдавление нервных структур в области верхней апертуры грудной клетки без первичной венозной окклюзии | Парестезии, слабость, боль, провокация симптомов положением руки; выраженный отёк обычно отсутствует | Неврологическое обследование, электронейромиография, визуализация зоны компрессии | Постуральная коррекция, физиотерапия, при стойком дефекте — хирургическая декомпрессия |
Раннее распознавание синдрома важно для восстановления проходимости подключично-подмышечного сегмента и профилактики хронической венозной недостаточности. После купирования острого тромбоза необходимо оценить анатомические факторы компрессии, поскольку одна антикоагуляция не устраняет причину венозного конфликта. Тактика определяется давностью тромбоза, выраженностью симптомов, риском кровотечения и наличием остаточной обструкции.