2) эндотоксинов (+)
3) микроорганизмов
4) макрофагов
Отмеченный ответ — эндотоксины. В классической патофизиологии системные проявления инфекционного процесса связывают прежде всего с поступлением в кровь липополисахарида (ЛПС), компонента наружной мембраны грамотрицательных бактерий. Эндотоксин высвобождается при разрушении бактериальных клеток, а также может выделяться во внешнюю среду в составе мембранных везикул.
ЛПС распознаётся комплексом CD14/TLR4 на моноцитах и макрофагах, что запускает продукцию провоспалительных медиаторов — фактора некроза опухоли α, интерлейкинов 1 и 6, хемокинов. Последующая активация комплемента, эндотелия, системы коагуляции и синтеза оксида азота приводит к лихорадке, ознобу, тахикардии, вазодилатации, повышению сосудистой проницаемости, артериальной гипотензии, нарушениям микроциркуляции и при тяжёлом течении — к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию и полиорганной дисфункции.
Эндотоксин является не единственным возможным стимулом системного воспаления, однако именно его циркуляция традиционно рассматривается как характерный механизм общей реакции при тяжёлой грамотрицательной инфекции. Современное понятие сепсиса отражает не просто наличие токсина или бактерий в крови, а жизнеугрожающую органную дисфункцию вследствие дисрегулированного ответа организма на инфекцию; практически она может оцениваться как увеличение показателя SOFA на 2 балла и более.
| Фактор | Источник или природа | Основной механизм действия | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Эндотоксин | Липополисахарид наружной мембраны грамотрицательных бактерий | Активация TLR4/CD14, моноцитов, макрофагов, комплемента и коагуляции | Лихорадка, вазоплегия, капиллярная утечка, гипотензия, ДВС-синдром, полиорганная дисфункция |
| Экзотоксины | Белковые токсины, активно секретируемые отдельными микроорганизмами | Специфическое повреждение клеток или сверхактивация Т-лимфоцитов; возможен эффект суперантигена | Ботулизм, столбняк, дифтерия, токсический шок; механизм отличается от общей эндотоксин-индуцированной реакции |
| Микроорганизмы в крови | Бактериемия, фунгемия или вирусемия | Прямая диссеминация возбудителя и стимуляция врождённого иммунитета через PAMP | Может приводить к очагам отсева, но наличие микроорганизмов в крови не является обязательным для сепсиса |
| Макрофаги | Клетки врождённого иммунитета тканей и крови | Фагоцитоз и секреция TNF-α, IL-1, IL-6, хемокинов и других медиаторов | Ключевые эффекторные клетки воспаления, но не инфекционный агент и не токсин, циркулирующий в крови |
| Цитокины и медиаторы воспаления | Продукты активированных макрофагов, эндотелия, нейтрофилов и других клеток | Изменение сосудистого тонуса, проницаемости, гемостаза и клеточного метаболизма | Определяют выраженность системной воспалительной реакции и риск органной недостаточности |
| Сепсис | Системный клинический синдром при инфекции | Дисрегулированный иммунный ответ с нарушением микроциркуляции и функции органов | Оценивается клинически, по органной дисфункции, лактату, гемодинамике и динамике SOFA; одной гемокультуры недостаточно |
Выявление эндотоксина в клинической практике не является обязательным условием диагностики сепсиса и не должно задерживать лечение. При подозрении на тяжёлую инфекцию оценивают перфузию и функцию органов, определяют лактат, берут посевы крови и как можно раньше начинают эмпирическую антибактериальную терапию. Для хирургического пациента принципиальны ранний контроль источника инфекции, дренирование гнойного очага или санация брюшной полости, а также своевременная инфузионная и вазопрессорная поддержка.