2) остановившееся кровотечение
3) пенетрация язвы
4) стеноз выходного отдела
Перфорация язвы представляет собой сквозной дефект стенки желудка с выходом желудочного содержимого в брюшную полость. Это приводит сначала к химическому, а затем к бактериальному перитониту, быстро прогрессирующему парезу кишечника, системной воспалительной реакции и риску септического шока. Типичны внезапная интенсивная боль в эпигастрии, напряжение мышц передней брюшной стенки (доскообразный живот), положительные симптомы раздражения брюшины; при обзорной рентгенографии или компьютерной томографии может выявляться свободный газ под куполом диафрагмы.
Тактика при свободной перфорации — неотложная хирургическая помощь после краткой предоперационной стабилизации: инфузионная терапия, декомпрессия желудка, антибиотики, ингибиторы протонной помпы и коррекция нарушений гемодинамики. Выполняют лапароскопическое или открытое ушивание перфоративного отверстия, часто с укрытием сальником, санацией и дренированием брюшной полости. Остановившееся кровотечение обычно требует эндоскопического гемостаза и антисекреторной терапии; пенетрация и рубцовый стеноз выходного отдела желудка чаще допускают плановое вмешательство после обследования и подготовки.
| Осложнение | Патогенез | Клинические признаки | Основная диагностика | Тактика |
|---|---|---|---|---|
| Свободная перфорация | Сквозной дефект стенки с поступлением содержимого в брюшную полость | Внезапная боль, перитонеальные симптомы, быстрое ухудшение состояния | КТ или рентгенография: свободный газ; клиническая картина острого живота | Срочная операция, санация брюшной полости, антибиотики и ИПП |
| Прикрытая перфорация | Дефект ограничен сальником или соседними органами | Локальная болезненность, менее выраженный перитонит | КТ: ограниченное скопление газа или жидкости, отсутствие свободной утечки | В отдельных случаях возможно консервативное лечение под строгим наблюдением; при неэффективности — операция |
| Язвенное кровотечение | Повреждение артериального или венозного сосуда в дне язвы | Мелена, гематемезис, слабость, признаки гиповолемии | ЭГДС с оценкой стигматов кровотечения | Эндоскопический гемостаз и ИПП; операция при продолжающемся или рецидивном кровотечении |
| Пенетрация | Распространение язвенного дефекта в поджелудочную железу, печень или другой соседний орган без свободного сообщения с брюшиной | Устойчивая интенсивная боль, нередко иррадиирующая в спину | ЭГДС и КТ с признаками фиксации язвы к соседнему органу | Медикаментозная терапия; при осложненном или резистентном течении — плановая операция |
| Рубцовый стеноз выходного отдела | Деформация и сужение привратника или луковицы двенадцатиперстной кишки вследствие хронического воспаления и рубцевания | Периодическая рвота застойным содержимым, раннее насыщение, похудание, метаболический алкалоз | ЭГДС, рентгеноскопия с контрастом, оценка электролитов | Декомпрессия и коррекция нарушений; затем эндоскопическое или хирургическое устранение обструкции |
| Зажившая язва без осложнений | Отсутствие активного дефекта и угрожающих осложнений | Регресс боли, отсутствие признаков кровопотери или перитонита | Контрольная ЭГДС по показаниям, оценка Helicobacter pylori | Консервативная противоязвенная терапия и эрадикация инфекции |
Перфорация требует максимально раннего устранения источника перитонита, поскольку медикаментозное лечение не закрывает свободный дефект стенки. Исключение возможно при достоверно прикрытой перфорации, стабильном состоянии и отсутствии распространенного перитонита, но такая тактика проводится только в специализированном стационаре. При выборе доступа и объема операции учитывают размер язвы, давность перфорации, выраженность перитонита и общее состояние пациента.