2) ксантома
3) воспалительное, дегенеративное изменение сухожилия (+)
4) ревматоидный артрит
Тендиноз ахиллова сухожилия — это преимущественно дегенеративная перестройка его волокон, связанная с хронической перегрузкой и нарушением ремоделирования коллагена. В сухожилии возникают дезорганизация коллагеновых пучков, мукоидное перерождение, утолщение, участки микронекроза и неоваскуляризации. В учебных формулировках это состояние нередко описывают как воспалительно-дегенеративное поражение, однако в современной терминологии более точным является понятие ахиллова тендинопатия , поскольку выраженное классическое воспаление присутствует не всегда.
Типичны постепенно нарастающая боль и скованность в области ахиллова сухожилия, особенно в начале физической нагрузки, при ходьбе в гору, беге или прыжках. При осмотре выявляются локальная болезненность, утолщение сухожилия и усиление боли при пассивном тыльном сгибании стопы или активном подошвенном сгибании. Диагноз обычно устанавливают клинически, а ультразвуковое исследование с допплерографией выявляет утолщение и неоднородность сухожилия, гипоэхогенные зоны и патологическую васкуляризацию; магнитно-резонансная томография применяется при сложной диагностике и планировании операции.
Синовит голеностопного сустава поражает синовиальную оболочку, а не само сухожилие; ксантома представляет собой отложение липидов в тканях и может имитировать его утолщение. Ревматоидный артрит является системным аутоиммунным заболеванием и способен вторично вызывать теносиновит или повреждение сухожилий, но не является определением тендиноза. Поэтому отмеченный вариант наиболее точно отражает сущность хронического структурного поражения ахиллова сухожилия.
| Состояние | Основной механизм | Клинические признаки | Ключевые диагностические особенности |
|---|---|---|---|
| Тендинопатия средней части ахиллова сухожилия | Дегенерация волокон при перегрузке; обычно поражается участок примерно 2–6 см проксимальнее пяточного прикрепления | Боль и утолщение сухожилия при нагрузке, болезненность при пальпации | УЗИ: утолщение, неоднородность, гипоэхогенные зоны и иногда неоваскуляризация |
| Инсерционная тендинопатия | Дегенеративное поражение зоны энтеза — места прикрепления сухожилия к пяточной кости | Боль непосредственно у пяточного бугра, усиление при обуви с жёстким задником и тыльном сгибании стопы | УЗИ или МРТ: изменения энтеза, возможны энтезофиты, кальцинаты и костный отёк |
| Паратенонит | Воспаление паратенона, окружающего ахиллово сухожилие; истинного синовиального влагалища оно обычно не имеет | Диффузная болезненность, отёк, иногда крепитация при движении | УЗИ: жидкость или утолщение тканей вокруг сухожилия при относительно сохранённых волокнах |
| Частичный разрыв | Очаговое нарушение части коллагеновых пучков на фоне дегенеративно изменённого сухожилия | Острая или резко усилившаяся боль, слабость подошвенного сгибания, сохранённая, но болезненная функция | УЗИ и МРТ определяют дефект части волокон и его протяжённость |
| Полный разрыв ахиллова сухожилия | Трансмуральное повреждение сухожилия, часто при внезапном сокращении трёхглавой мышцы голени | Хлопок или ощущение удара сзади, невозможность встать на носок, положительный тест Томпсона | Определяются диастаз и полный дефект волокон на УЗИ или МРТ; требует отдельной тактики лечения |
| Ксантома сухожилия | Отложение липидов, чаще при семейной гиперхолестеринемии | Плотное, нередко двустороннее утолщение; боль может отсутствовать | Липидограмма выявляет гиперхолестеринемию, визуализация показывает узловое или диффузное утолщение без типичной картины тендинопатии |
| Синовит или ревматоидное поражение | Иммуновоспалительное поражение синовиальной оболочки и периартикулярных тканей | Припухлость сустава, утренняя скованность, возможное поражение нескольких суставов | Оцениваются лабораторные маркеры воспаления, ревматоидный фактор, антитела к ЦЦП и признаки синовита на УЗИ или МРТ |
Лечение ахилловой тендинопатии обычно начинают с коррекции нагрузки и программы постепенного силового восстановления икроножных мышц, включая эксцентрические и концентрические упражнения. Важны подбор обуви, устранение провоцирующих факторов и контроль массы тела; длительная иммобилизация без показаний нежелательна. При сохраняющихся симптомах после длительной консервативной терапии рассматривают специализированные методы лечения и, в отдельных случаях, хирургическую санацию. Инъекции глюкокортикостероидов непосредственно в ахиллово сухожилие не рекомендуются из-за риска его разрыва.