2) связанной фракции
3) связанной и свободной фракции в одинаковой мере
4) свободной фракции
При вирусном гепатите повреждение гепатоцитов нарушает внутриклеточный транспорт и экскрецию конъюгированного билирубина в желчные канальцы. Связанный, или прямой, билирубин частично возвращается из гепатоцитов и канальцев в кровь, поэтому его концентрация повышается преимущественно. Одновременно вследствие снижения функциональной способности печени к захвату и конъюгации билирубина возможно умеренное увеличение свободной, или непрямой, фракции.
Такой вариант гипербилирубинемии называют смешанным, но с преобладанием прямого билирубина. Он отражает сочетание цитолиза гепатоцитов и внутрипечёночного холестаза; обычно сопровождается выраженным повышением активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы. Появление водорастворимого конъюгированного билирубина в моче обусловливает её тёмную окраску, тогда как степень обесцвечивания кала зависит от выраженности нарушения поступления желчи в кишечник.
| Состояние | Преобладающая фракция билирубина | Основной механизм | Характерные диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Вирусный гепатит | Прямая при умеренном повышении непрямой | Повреждение гепатоцитов, нарушение экскреции билирубина, внутрипечёночный холестаз | Резкое повышение АЛТ и АСТ, билирубинурия, возможные продромальные симптомы |
| Механическая желтуха | Преимущественно прямая | Обструкция внепечёночных желчных путей | Выраженное повышение щелочной фосфатазы и ГГТ, расширение желчных протоков, ахоличный кал |
| Гемолитическая желтуха | Непрямая | Усиленный распад эритроцитов с избыточным образованием билирубина | Анемия, ретикулоцитоз, повышение ЛДГ, снижение гаптоглобина, отсутствие билирубина в моче |
| Синдром Жильбера | Непрямая | Снижение активности билирубин-УДФ-глюкуронилтрансферазы | Незначительная интермиттирующая гипербилирубинемия при нормальных трансаминазах |
| Внутрипечёночный холестаз | Преимущественно прямая | Нарушение образования или канальцевой секреции желчи | Кожный зуд, повышение щелочной фосфатазы и ГГТ, отсутствие механической обструкции |
| Токсическое поражение печени | Смешанная гипербилирубинемия | Лекарственное или химическое повреждение гепатоцитов и желчных канальцев | Связь с воздействием токсиканта, цитолитический, холестатический или смешанный биохимический профиль |
Оценка фракций билирубина проводится вместе с определением трансаминаз, щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы. Преобладание цитолиза над холестазом поддерживает диагноз острого вирусного поражения печени, однако эти показатели сами по себе не устанавливают его этиологию. Для подтверждения необходимы серологические и молекулярно-генетические маркеры соответствующего вируса. При выраженной желтухе также оценивают протромбиновое время, международное нормализованное отношение и признаки печёночной энцефалопатии, поскольку они отражают тяжесть печёночной недостаточности.