2) глоточно-пищеводный (ценкеровский) дивертикул (+)
3) короткую стриктуру средне-грудного отдела пищевода
4) короткий пищевод 1 степени
Глоточно-пищеводный, или ценкеровский, дивертикул представляет собой пульсионное выпячивание слизистой и подслизистой оболочки через слабое место задней стенки глоточно-пищеводного перехода — треугольник Киллиана. При эндоскопии определяется отдельное отверстие, расположенное проксимальнее верхнего пищеводного сфинктера; при попытке проведения аппарата он может направляться не в истинный просвет пищевода, а в полость дивертикула. Устье небольшого диаметра, в том числе до 2 см, является типичным эндоскопическим признаком начального или небольшого ценкеровского дивертикула.
Формирование дивертикула связано с нарушением расслабления и дискоординацией сокращения нижнего констриктора глотки, что повышает внутрипросветное давление при глотании. Клинически это проявляется дисфагией, задержкой пищи в полости дивертикула, регургитацией непереваренной пищи, неприятным запахом изо рта, кашлем и эпизодами аспирации. Основным методом подтверждения служит рентгенологическое исследование пищевода с водорастворимым или бариевым контрастом, позволяющее оценить размеры мешка, его шейку и риск попадания контраста в дыхательные пути.
Ахалазия кардии сопровождается нарушением расслабления нижнего пищеводного сфинктера и отсутствием нормальной перистальтики, а не формированием отдельного устья в глоточно-пищеводной зоне. Рубцовая стриктура выглядит как концентрическое сужение просвета, тогда как короткий пищевод является анатомическим укорочением органа и не образует дивертикулярной полости. Поэтому описанная эндоскопическая картина наиболее характерна именно для ценкеровского дивертикула.
| Признак | Ценкеровский дивертикул | Ахалазия кардии | Стриктура пищевода |
|---|---|---|---|
| Локализация | Глоточно-пищеводный переход, выше верхнего пищеводного сфинктера | Дистальный отдел пищевода и нижний пищеводный сфинктер | Любой отдел пищевода, чаще зона воспалительного или рубцового повреждения |
| Эндоскопический признак | Дополнительное отверстие, ведущее в мешковидную полость; риск ошибочного введения аппарата в дивертикул | Суженный кардий, затрудненное прохождение эндоскопа, расширенный пищевод с остатками пищи | Фиксированное концентрическое сужение просвета |
| Механизм | Пульсионное выпячивание через слабое место мышечной стенки при повышении давления | Нарушение расслабления нижнего пищеводного сфинктера и аперистальтика | Фиброз и рубцовая деформация стенки после воспаления, рефлюкса или повреждения |
| Типичные симптомы | Дисфагия, регургитация задержавшейся пищи, галитоз, кашель, аспирация | Дисфагия для твердой и жидкой пищи, срыгивание, похудение, загрудинная боль | Постепенно нарастающая дисфагия преимущественно для твердой пищи |
| Рентгенологическая картина | Контраст заполняет мешковидное выпячивание задней стенки глоточно-пищеводного перехода | Расширение пищевода с конусовидным сужением в области кардии по типу птичьего клюва | Протяженное или короткое стойкое сужение с нарушением прохождения контраста |
| Основной лечебный принцип | Эндоскопическая септотомия или хирургическая дивертикулэктомия с рассечением перегородки и миотомией | Пневмодилатация, пероральная эндоскопическая миотомия или кардиомиотомия | Эндоскопическая дилатация, лечение причины стриктуры, при сложных случаях — реконструктивная операция |
При подозрении на ценкеровский дивертикул эндоскопическое исследование проводят особенно осторожно, поскольку введение аппарата в его полость может привести к перфорации. Перед лечебной процедурой уточняют анатомию дивертикула с помощью контрастной эзофагографии. При небольших бессимптомных образованиях возможно наблюдение, а при выраженной дисфагии, регургитации или аспирации предпочтительно эндоскопическое или хирургическое устранение перегородки.